Дневники (послеоперационные) - Медицина
Учебные материалы


Дневники (послеоперационные) - Медицина



12.10.12.

16.00

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.

Диагноз: 1-е сутки после операции – холицистэктомии, по поводу хронического калькулезного холицистита. Послеоперационное течение без особенностей.

12.10.12.

22.00

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. АД 138/75 мм.рт.ст. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая. Мочился самостоятельно.

Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.

С целью обезболивания больному назначен раствор промедола 2% - 1,0 п/к. Ранее промедол не вводился.

13.10.12.

06.00

Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. АД 135/82 мм.рт. ст.Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.

Мочился самостоятельно.

Диагноз: Диагноз:2-е сутки после операции – холицистэктомии, по поводу хронического калькулезного холицистита. Послеоперационное течение без особенностей.

14.10.12. третий день послеоперационного периода. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 132/86 мм рт. ст. ЧДД 17 в мин
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.
Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.
Рекомендовано: снятие швов.
15.10.12.четвертый день послеоперационного периода. Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 80 в минуту. АД 135/85 мм рт. ст. ЧДД 16 ударов в мин.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.
Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.
Рекомендовано:подготовка к выписке.
18.10.12. пятый день послеоперационного периода. Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 68 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД 17 ударов в мин.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.
Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.
Рекомендовано: выписка

Эпикриз:

Пациент ХХХ, 65 лет находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 08.10.12 по 18.10.12г.

Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит.

Диагноз при выписке. Основной: хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Состояние после стентирования правой ВСА, ПКА от 01.2012г. Гипертоническая болезнь III ст, риск III.

Жалобы при поступлении: на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту.

An.morbi: Около 20 лет назад выявлены конкременты в желчном пузыре. Сильных болевых приступов, желтух не было. Три года назад отметил тянущие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Боли купируются приемом спазмолитиков. Подобные боли боли беспокоят 1 раз в месяц, практически постоянно беспокоит тошнота. Год назад решился на плановую операцию, однако анестезиолог отказал. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии) с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

Состояние при поступлении: удовлетворительное.

Состояние при выписке: удовлетворительное.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. 11.10.12г. 13:30 – 14:30 произведена плановая лапароскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (цефазолин 1,0 X 3 раза в течение 5 дней), гипотензивная (конкор 2,5 мг утром, нормодипин 5 мг 2 р/день). Послеоперационное течение гладкое, швы зажили первичным натяжением. Швы сняты.

Результаты клинико – диагностического обследования:

Клинический анализ крови

08.10.2012. и 11.10.12

дата HB Эритр лейкоц тромб палочкояд сегментояд Лимфоц моноц СОЭ 08.10.12 5.2 10.5 11.10.12 4.79 9.5

Общий анализ мочи

09.10.12 и 16.10.12

Дата Уд.вес Белок Сахар лейкоциты Эритр Ц.гиал Ц.зерн 09.10 Нет Нет - - - - 16.10 Нет Нет - - - -

Последнее изменение этой страницы: 2018-09-09;


dommodels.ru 2018 год. Все права принадлежат их авторам! Главная