23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. Следовательно, он возникает у ранее инфицированных людей.

Пневмония

Пневмония — двусторонняя очаговая пневмония проявляется рентгенологическим синдромом легочной диссеминации. Ее возбудителями являются стафилококки, стрептококки, пневмококки вирусы, пневмоцисты, легионеллы. Поэтому и клинические симптомы не всегда одинаковы. Классическая бактериальная пневмония начинается остро с симптомами ангины, фарингита, ларингита, ознобом, высокой температурой тела. Четко выраженный бронхолегочной синдром: кашель сухой, затем влажный, при аускультации — много сухих и влажных хрипов одышка. При такой же распространенности процесса у больных туберкулезом общее состояниелегче, аускультативные изменения мизерные, нет симптомов катара верхних дыхательных путей В гемограмме при пневмонии отмечают высокий лейкоцитоз (часто более 15 х 10ч / л) и: значительным сдвигом формулы влево, увеличенной СОЭ.

На рентгенограмме очаги небольшой интенсивности с нечеткими контурами, размеры тени преимущественно в нижних отделах легких, верхушки не поражены. В случаях абсцедирования — полости с горизонтальным уровнем жидкости, формируются чаще и средних или нижних отделах легких.

Нужно выполнить бактериологическое исследование мокроты для выделения возможного возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Одновременно проводят поиски МБТ. Адекватная антибиотикотерапия дает быстрый клинико-ренттенологический эффект. Диагностические критерии неспецифической пневмонии:

  • резко выраженные симптомы интоксикации, общее состояние более тяжелое;
  • над местом поражения выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы;
  • анализ крови — значительное повышение лейкоцитов, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭ;
  • как правило, неспецифические очаги есть в одном легком, в нижних отделах и в прикорневой области, а верхушки остаются неизмененными;
  • нет полости распада, отсутствуют очаги обсеменения;
  • в анализе мокроты форуме МБТ;
  • неспецифические изменения воспаления рассасываются полностью через 2-3 недели от начала лечения неспецифическими антибиотиками широкого спектра действия.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию — успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Читайте также:  Кто такой торакальный хирург и что он лечит?

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

  1. Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
  2. Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
  3. Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания — гайморит, ринит, синусит.
  4. Ателектаз.
  5. Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Поддувание легких при туберкулезе: описание процедуры

Коллапсотерапия как метод лечения туберкулеза известна давно и применялась ещё в те времена, когда не были синтезированы вещества для подавления активности микобактерий.

Поддувание легких при туберкулезе считалось тогда одним из самых эффективных методов лечения.

Коллапсотерапия применяется при массивных легочных кровотечениях, а также, если не наблюдается положительной динамики заболевания при лечении противотуберкулезными препаратами. Метод также называют искусственным пневмотораксом.

В последнее время всё чаще фиксируются случаи, когда применение противотуберкулезной химиотерапии не эффективно из-за высокой устойчивости возбудителя. Иногда по показаниям коллапсотерапия остаётся единственным способом лечения.

В некоторых случаях к этому методу прибегают при подготовке пациента к оперативному вмешательству.

На сегодняшний день коллапсотерапия, как и сто лет назад, — самый недорогой, доступный и относительно простой метод помощи пациентам туберкулезного диспансера.

Суть коллапсотерапии в том, что в полость плевры вводится газ, по составу сходный с воздухом, при этом легкое опадает.

Обосновывается положительная динамика патологического процесса при формировании искусственного пневмоторакса тем, что напряжение эластичной ткани легкого уменьшается, при этом пораженный участок получает сравнительный покой.

Также изменяются лимфо- и кровоток, это создает благоприятные условия для ускорения восстановительных процессов.

Проведение

Работа большинства современных аппаратов для проведения искусственного пневмоторакса основана на использовании принципа сообщающихся сосудов.

Поддувание легких при туберкулезе: описание процедуры

Аппарат состоит из двух газометров цилиндрической формы, на которых имеются риски для определения объёма воздуха, манометра и системы соединения аппарата с плевральной полостью пациента.

Когда жидкость из первого газометра перемещается в другой, она выталкивает из второго воздух, который попадает в плевральную полость пациента.

Самая важная для врача, осуществляющего процедуру, часть аппарата — это манометр. При помощи этого прибора он определяет, где находится игла, а также контролирует уровень давления до проведения процедуры, во время неё и после.

Читайте также:  Электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ

Процесс поддувания легких при туберкулезе осуществляется в несколько этапов:

  1. Сначала образуется воздушный пузырь в полости плевры. До нужного размера его доводят, поддувая воздух.
  2. В течение некоторого времени поддерживают необходимый размер пузыря, периодически вдувая дополнительные объёмы воздуха.
  3. Затем процесс прекращают, переставая вводить воздух, пузырь постепенно уменьшается и исчезает.

Подготовка

  • Для проведения коллапсотерапии пациент ложится на сторону, противоположную стороне пораженного легкого.
  • Живот в области будущего прокола обеззараживают антисептиком. Прокол делается в области средних ребер, в 4-6 межреберье по какой-либо из подмышечных линий.
  • С помощью манометра определяют положение иглы. Если она в нужном месте стрелка манометра колеблется синхронно с дыханием.
  • Только когда врач убедится, что игла в плевральной полости, начинают введение воздуха небольшими порциями.

Когда формируется искусственный пневмоторакс, поддувания проводятся через 2-3 дня. Под контролем рентгена воздушный пузырь доводят до таких размеров, чтобы он прижимал легкое примерно на треть.

После достижения нужного размера пузыря, частота поддуваний снижается, интервал увеличивают до 5-7 дней.

Сформированный искусственный пневмоторакс контролируют при помощи рентгенографии и оценивают терапевтический эффект от одного до двух месяцев.

Реабилитационный период

Реабилитационный период у каждого отдельного пациента может длиться по-разному, но в среднем это занимает 2 года. Пациентам рекомендуется придерживаться специальной диеты, вводить в собственный рацион необходимые микроэлементы и минералы, витамины. Назначается дыхательная гимнастика и упражнения, которые помогут организму быстрее восстановиться.

Обязательно следует отказаться от алкогольных напитков, курения, а также избегать мест скопления сигаретного дыма.

Необходимо проводить мероприятия по укреплению иммунной системы, не допускать появления избыточной массы тела.

Цирротический туберкулез

Это тяжелая форма заболевания, при которой легочная ткань в одной доле полностью замещается соединительной и сморщивается, одновременно образуются расширения бронхов – бронхоэктазы. Больные жалуются на кашель с мокротой, одышку при нагрузке, а затем и в покое, кровохарканье. Нередко на этом фоне возникает длительно текущая пневмония.

Нередко в цирротически измененном легком продолжается процесс распада ткани, формируются множественные полости. Так развивается «разрушенное легкое», которое совершенно не участвует в дыхании. Обычно такой процесс развивается слева.

Применение каланхоэ

Лечение народными средствами за счет каланхоэ, который можно вырастить в домашних условиях, сопряжено с несколькими преимуществами. Это доступность компонента и его высокая эффективность, отлично подходящая для области легких (в плане наличия полезных компонентов и других веществ).

Применение каланхоэ в рамках лечения туберкуломы предельно простое – необходимо прокрутить растение при помощи мясорубки и добавить к нему натуральный мед. Это необходимо осуществлять до достижения равных пропорций. Полученное средство, позволяющее ускорить лечение, нужно использовать по 1 ст. л. в утреннее и вечернее время.

Пульмонологи отмечают, что лечение окажется еще более эффективным и не понадобится операция, если в обеденное время употреблять 2-3 глотка кваса, приготовленного на основе чистотела. Он готовится таким образом: на 3 литра воды используют 200 гр. мелко порезанного чистотела и аналогичное количество сахара. К составу добавляют 1 ч. л. сметаны и средство готово к употреблению.

Читайте также:  Как делают колоноскопию кишечника при стоме

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

  • кровотечения;
  • проникновение инфекции;
  • образование свища между бронхами и плеврой;
  • пневмоторакс;
  • спадение здоровой доли легкого.
Осложнения

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Подготовка пациента к операции

Операционная подготовка включает в себя ряд обязательных обследований и процедур.

Перед плановой операцией больной сдает:

  • общий анализ крови, обязательно развернутый, с определением числа эритроцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и гемоглобина.
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови с показателями работы печени и почек;
  • тесты на сифилис, ВИЧ и гепатиты;
  • проходят ЭхоКГ сердца с обязательной фиксацией фракции выброса левого желудочка;
  • ЭКГ при наличии изменений показано холтеровское мониторирование;
  • консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

За 48 часов до операции рекомендуют есть легкоусваиваемую пищу, за 12 часов до вмешательства кормление прекращают и делают очистительную клизму.