5. Показания к оперативному лечению острого панкреатита

Для идентификации панкреонекроза у больных острым панкреатитом применяют биохимические маркеры (прокальцитонин, кальций С-реактивный белок, ИЛ-10, ИЛ-18, глюкозу, фосфолипазу А2, трипсиноген, карбоксипептидазу), и данные бактериологического анализа биологического материала, который получен при тонкоигольной пункции забрюшинного пространства под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Панкреатит: хирургическая история болезни

Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.

Диагностические признаки гнойного панкреатита:

  • ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
  • при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
  • сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
  • гипергликемия;
  • на рентгене — полости с содержанием газа;
  • на УЗИ — полости с содержанием жидкости.

Показания к операции при панкреатите

Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации — дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.

У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.

Читайте также:  Пупочная грыжа у новорожденных — что предлагает Комаровский?

Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.

Диагностика

  1. Острый приступ болей, связанный с приемом алкоголя, жареной и/или жирной пищи.
  2. Повторная частая рвота, появляющаяся одновременно с болями или предшествует им, которая не приносит облегчения.
  3. Несоответствие между тяжестью субъективных ощущений и данными пальпаторного исследования живота.
  4. Прогрессирующий эндотоксикоз.
  5. Характерные симптомы.
  6. Повторная ЭКГ – острые диффузные поражения сердечной мышцы.
  7. Обзорная рентгенография живота – вздутие правой половины и поперечно- ободочной толстой кишки без чаш Клойбера.
  8. Лабораторная диагностика: амилаза крови и мочи (диастаза), липаза
  9. Исследование панкреатических ферментов в перитонеальной жидкости или экссудате из плевральной полости.
  10. УЗИ – соответствующие изменения поджелудочной железы.
  11. Лапароскопия: наличие серозного или серозно-геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезоколон, изменения поджелудочной железы.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

  • Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
  • Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
  • Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.
Читайте также:  Последствия после трепанации черепа, ранние и поздние

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Особенности течения и лечения панкреонекроза

Панкреонекроз сопровождается разрушением ткани поджелудочной железы. Болеют в основном молодые мужчины, которые любят много выпить спиртного и обильно закусить жирной пищей. В большинстве случаев эти люди не злоупотребляют спиртными напитками. Панкреонекроз у них является следствием единичного эпизода приёма большого количества алкоголя.

Пациенты предъявляют жалобы на сильную боль в брюшной полости опоясывающего характера. Она отдаёт в левое плечо, живот и поясницу. У пациента возникает неукротимая рвота с кровью и желчью, на коже живота определяются синие пятна – результат кровоизлияния в мягкие ткани. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в подложечной области, не определяется пульсация брюшного отдела аорты.

Панкреонекроз часто приводит к полиорганной недостаточности и, несмотря на все усилия врачей, часто к гибели пациента. Лечение панкреонекроза длительное, несколько месяцев. Пациентов из острого состояния выводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, потому что состояние больных панкреонекрозом всегда крайне тяжёлое. Врачи-реаниматологи проводят дезинтоксикационную и обезболивающую терапию. Примерно на пятый день, когда с помощью компьютерной томографии можно определить границы поражения поджелудочной железы, проводят операцию – некрэктомию. Если пациенты выживают после перенесенного панкреонекроза, они наблюдаются гастроэнтерологом Юсуповской больницы, проходят периодическое обследование. Врачи назначают пациенту диету №5-п по Певзнеру и ферментативные препараты для замещающей терапии.

Для того чтобы не допустить развития панкреонекроза, следует соблюдать умеренность в приёме пищи и спиртных напитках. При появлении первых признаков острого панкреатита вызывайте скорую помощь и звоните по номеру телефона контакт центра. Пациентов с острой болью в животе в Юсуповскую больницу госпитализируют круглосуточно. Лечение хронического панкреатита проводят в плановом порядке.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и 12 п.к. М., МИА, 2005, 399 с.
  • Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. 2000 г.
  • Гайворонский И.В. Анатомия пищеварительной системы ЭЛБИ-СПб, 2004, 64 с.

Мы работаем круглосуточно Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 104-20-16 или направьте запрос через форму обратной связи

Читайте также:  Опущение внутренних органов симптомы и лечение

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

  • Брюшной аорте.
  • Общему желчному протоку.
  • Почкам.
  • Верхней и нижней полым артериям.
  • Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Симптомы

  • Боль в животе возникает внезапно, чаще вечером или в ночное время, после погрешностей в питании (употребление алкоголя, жареных или жирных блюд). Как правило, очень сильная, локализуется в средней или левой части живота выше пупка, может отдавать вдоль нижнего края ребер, в поясницу и плечи. Часто имеет опоясывающий характер, создает ощущение сдавливающего пояса.
  • Рвота практически всегда появляется одновременно с болью. Она многократная, провоцируется приемом пищи или воды и не приносит облегчения.
  • Повышение температуры тела — чаще до субфебрильных цифр; лихорадка выше 38-39 градусов может свидетельствовать о массивном поражении или присоединении инфекции. Примерно со второй недели заболевания у пациентов может появляться так называемая резорбтивная лихорадка — повышение температуры, связанное с развитием воспаления в поврежденных участках поджелудочной железы.
  • Появление синюшных и фиолетовых пятен на коже лица и туловища.
  • Вздутие живота, более выраженное в его верхних отделах.
  • Желтушность кожи и глаз может быть признаком закупорки желчевыводящих путей.