Адреналэктомия – лапароскопическая адреналэктомия.

Видео: Spleen Removal Surgery Laparoscopic Splenectomy PreOp® Patient Education

Показания к выполнению лапароскопической спленэктомии несколько сужены, учитывая опреде­ленные ограничения и возможности лапароскопи­ческой техники, по сравнению с «классической» операцией, и могут быть представлены следующим образом:

•     Заболевания системы крови (апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, пер­вичная спленогенная панцитопения).
•     Травматические повреждения селезенки (раз­рывы), при отсутствии признаков профузного кровотечения.
•     Кисты, абсцессы и опухоли селезенки.
•     Лимфомы

Противопоказания к лапароскопической спле­нэктомии включают в себя следующие положения:

•     Спленомегалия.
•     Острая кровопотеря (геморрагический шок).
•     Общие противопоказания к проведению лапа­роскопических операций.
•     Коагулопатии неподдающиеся коррекции.

Селезенка — непарный паренхиматозный орган брюшной полости. Своей формой напоминает пло­ды бобовых. Размеры ее у взрослых варьируют в пределах 12-14 х 7-10 х 3-4 см, вес — 140-200 г.

Соответственно расположению в брюшной поло­сти в селезенке различают две поверхности — верх­ненаружную, диафрагмальную, и нижне-внутрен­нюю, висцеральную. На висцеральной поверхности имеется неправильной формы щелевидное углуб­ление — ворота селезенки, к которому подходит се­лезеночная сосудистая ножка.

Питание селезенки осуществляется самой круп­ной ветвью чревной артерии — селезеночной арте­рией, отдающей по пути к воротам органа ветви к поджелудочной железе и дну желудка. Селезеноч­ная артерия имеет два типа ветвления, наиболее часто встречающийся — рассыпной тип ветвления (70%), артерия делится на несколько ветвей на уда­лении от ворот селезенки, магистральный тип ветв­ления селезеночной артерии встречается в 30% случаев — артерия делится на конечные ветви непо­средственно в воротах селезенки. Венозная систе­ма селезенки образуется несколькими венами, сли­вающимися позади поджелудочной железы и под селезеночной артерией в селезеночную вену. На всем протяжении селезеночной вены в нее после­довательно впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вены, вены поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Взаиморас­положение селезеночной артерии и вены варьиру­ет — артерия может располагаться выше и кпереди от вены- в другом случае, вена обвивает артерию, а в воротах селезенки находится позади нее- реже ве­на находится впереди артерии.

В брюшной полости селезенка располагается интраперитонеально и фиксируется связками, обра­зуемыми складками брюшины, идущими от диа­фрагмы, большой кривизны и дна желудка, ободоч­ной кишки, почки: желудочно-селезеночной, в кото­рой проходят короткие желудочные сосуды, селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-тол­стокишечной, селезеночно-почечной.

Селезенка располагается в пространстве, как бы замкнутом органами и различными анатомическими образованиями. Сверху и снаружи к ней прилежит левый купол диафрагмы, снизу — поперечно-ободоч­ная кишка, поджелудочная железа (хвост поджелу­дочной железы чаще прилежит к воротам селезенки или отстоит от них на 1-2 см, реже хвост поджелу­дочной железы располагается в области нижнего по­люса селезенки), спереди — желудок, сзади — ле­вая почка и надпочечник.

Четкая дифференциация топографо-анатомического расположения селезенки и ее сосудисто­связочного аппарата является ведущим критери­ем успешного выполнения лапароскопической спленэктомии.

Описание операции

Лапароскопическую нефрэктомию назначают для проведения через определенный срок, отведенный на подготовку к вмешательству. Именно от правильности выполнения таких мероприятий в какой-то мере зависит исход операции и продолжительность реабилитационного периода.

Подготовка пациента

Так как лапароскопический доступ и ход операции предполагают использование общего наркоза, больному требуется тщательное обследование. Это позволит снизить риск осложнений во время нефрэктомии.

К подготовительным мероприятиям относят:

1. Выяснение состояния дыхательных органов. Важно, чтобы деятельность легких и бронхов не была патологически изменена, ведь действие общего наркоза вызывает угнетение их функций.
2. Проведение урографии. Необходимы точные рентгеновские снимки каждого органа мочевыводящих путей. Это позволяет грамотно спланировать оперативное вмешательство.
3. Исследование кретинина в крови на количественный показатель. Если его объем повышен, это сигнализирует о почечной недостаточности.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. С помощью таких диагностических мероприятий исследуют состояние почки, определяют размер, локализацию конкрементов или других патологических включений, в том числе и опухоли.
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сосудов брюшного отдела. Назначают процедуры для выявления венозного тромбоза в сплетениях, связанных с пораженным органом.
6. Также предписывают анализ крови, исследование мочи, флюорографию, диагностику организма на половые инфекции.

Перед оперативным вмешательством человеку требуется очистительная клизма. Примерно за 12 часов (точнее определит врач) больному необходимо окончить последний прием пищи и сократить объем потребляемой жидкости.

Ход процедуры

Перед тем, как начать удалять почку (или ее часть), человеку вводят общий наркоз. Далее производят установку катетера с баллоном в мочеточник, который обеспечивает фиксацию просвета и определенную степень расширения лоханки почки.

Больного укладывают на спину, под нижние конечности устанавливают бобовидный валик для облегчения переворота оперируемого. Брюшной отдел заполняется газом. У пупочного отдела устанавливают троакар и трубку с видеокамерой на конце. Это позволяет следить за ходом операции на экране монитора. Человека переворачивают на бок путем сдувания бобовидной подушки. Туловище фиксируют.

Далее производят пережатие сосудов и мочеточника с помощью скобок (специальным лапароскопическим степлером). Через небольшие отверстия вводят хирургические инструменты, впоследствии используемые для удаления органа или его части.

После того, как удалили почку, ее образец подвергают гистологическому исследованию. Далее троакары извлекают, а раны и области с травмированием кожи зашивают саморассасывающимися нитями. Уже на следующие сутки разрешается кушать.

Период после операции

На протяжении первых суток послеоперационного периода запрещаются любые резкие движения и занятие положения лежа на спине. В противном случае можно вызвать соскальзывание швов с ножки удаленного органа. Ограничение снимают примерно на 3-4 сутки.

Чтобы снизить риск тромбообразования, человеку рекомендуют специальные дыхательные упражнения и легкие физические. После оперативного вмешательства разрешено проводить полоскание рта и употреблять небольшой объем жидкости. Принимают пищу лишь на 2 день.

На реабилитационное время может уйти, порой, до полутора лет. В данный период исключают повышенные физические нагрузки. На протяжении первого месяца показано ношение специального бандажа. Устанавливают режим питания в индивидуальном рекомендациями в послеоперационный период выступают:

• повышение защитной функции организма путем закаливания, принятия контрастного душа;
• соблюдение личной гигиены мочевыводящих путей;
• правильное питание (приготовление пищи должно проходить только на пару);
• соблюдение режима труда и отдыха;
• прохождение контрольных обследований.

Вернуться к профессиональной деятельности можно спустя несколько месяцев после нефрэктомии, но только если отсутствуют осложнения.

Комментарий врача

Адреналэктомия, рекомендованная при заболевании надпочечников, вызывает вполне естественные опасения у пациентов. Но при проведении операции мы используем современное оборудование и авторскую методику, поэтому риск возможных осложнений практически исключен. Как правило, операция проводится через лапароскопический доступ, что имеет ряд преимуществ. В результате — безболезненность, короткий период госпитализации, через две недели человек считается работоспособным. В случае, если вы хотите больше узнать о предстоящем лечении, запишитесь на прием, и мы вместе рассмотрим все нюансы операции!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Достоинства и недостатки такой хирургии

Малоинвазивная хирургия имеет множество подтвержденных медицинской практикой достоинств, но в то же время не лишена и некоторых недостатков.

Преимуществами эндоскопических малоинвазивных операций являются:

1. Малая травматичность, практически не повреждаются здоровые ткани – кожа, мышцы, кровеносные сосуды.
2. Минимальные ощущения боли, часто не требующие общего наркоза и релаксации мышц.
3. Хорошая визуализация оперируемого объекта, возможность увеличить изображение, проникнуть в труднодоступные участки тела.
4. Небольшая продолжительность операции.
5. Короткий период госпитализации, не превышающий 1-3 суток.
6. Быстрая послеоперационная реабилитация.
7. Минимальное число осложнений.
8. Хороший косметический эффект по сравнению с большими разрезами.
9. Быстрое восстановление трудоспособности больного.

Недостатком видеохирургических операций является их высокая себестоимость, требующая дорогостоящей аппаратуры и специально подготовленных в этой области хирургов.

Также имеются ограничения к ее применению, например, если нужно выполнить радикальную расширенную операцию при раке, а также при трансплантации органов. Хотя эта область развивается, и уже выполняются операции по эндоскопической пересадке почки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Рассматривая опыт выполнения эндовидеохи­рургических адреналэктомий в различных клиниках, можно сделать вывод о том, что частота неудач и ос­ложнений не превышает таковую при открытых опе­рациях.

Из послеоперационных осложнений можно выде­лить несколько групп:

Осложнения, связанные с введением троака­ров (кровотечение из троакарных ран, форми­рование гематом в точках проколов). Тромботические осложнения вен нижних ко­нечностей (флеботромбоз, тромбоэмболия ле­гочной артерии). Кровотечения (кровотечения из центральной вены надпочечника и из сосудов окружающей клетчатки). Повреждения паренхиматозных органов (пече­ни, селезенки, поджелудочной железы). Длительный парез кишечника- нехарактерное осложнение для эндовидеохирургической ад­реналэктомии, однако его возникновение воз­можно и обусловлено манипуляциями в забрю­шинном пространстве с последующим отеком данной области, что и поддерживает парез. Гнойно-воспалительные осложнения (абсцес­сы развиваются при условии отсутствия адек­ватного дренирования зоны операции.

В заключении уместно обобщить все вышеизло­женное, выделив ряд моментов, имеющих принци­пиальное значение в обеспечении успешного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия пока­зана при доброкачественных гормонально неактивных и активных опухолях надпочечников диамет­ром до 6 см, без инвазии в окру­жающие ткани. Вопрос о возможности применения данного метода в хирургическом лечении злокаче­ственных опухолей, а также образований надпочеч­ников больших размеров нуждается в дальнейшем изучении и оценке.

Предпочтительным хирургическим доступом для лапароскопической адреналэктомии яв­ляется трансабдоминальный боковой. Торако-диафрагмальный эндовидеохирургический доступ требует дальнейшего изучения и клинической ап­робации.

Выделение надпочечника в ходе операции долж­но проводиться строго экстракапсулярно, с приме­нением всего комплекса современной эндовидео­хирургической аппаратуры.

Адреналэктомия – это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
2. Контроль артериального давления.
3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

Адреналэктомия — это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Надпочечники представляют собой парный орган, расположенный над верхними полюсами почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет вес в среднем 4 грамма. Правый надпочечник соприкасается с нижней полой веной и печенью. Левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Сам надпочечник состоит из двух слоев — коркового (внешнего) и мозгового (внутреннего). Оба слоя имеют различное эмбриональное происхождение и продуцируют разные гормоны. Корковый слой отвечает за выработку кортикостероидов и половых гормонов, а мозговой за катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и некоторые пептиды. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу и покрыты почечной фасцией.

Показания к операции

• Рак надпочечников (кортикальный рак).
• Болезни, нарушения работы надпочечников, при которых вырабатывается слишком большое количество одного гормона (синдром Кушинга, феохромоцетома, альдостерома, аденома карцинома).
• Большая масса надпочечника.
• Расстройство надпочечников неясной этиологии.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к процедуре является агонизирующее состояние больного. В остальных ситуациях допускается выполнение лапароскопии, но хирург должен взвесить все за и против. В ряде случаев операция утяжеляет состояние пациента.

Относительные противопоказания:

• Заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Коматозное состояние.
• Тяжелая патология системы гемостаза.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Состояния, при которых недопустимо положение Тренделенбурга – для лапароскопии в гинекологии. Это могут быть последствия травм и сосудистых заболеваний головного мозга.
• Разлитой перитонит.
• Беременность на сроке более 16 недель.
• Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций.
• Ожирение III-IV степени. Технически сложно провести лапароскопию при выраженной подкожно-жировой клетчатке.

Обязательно почитайте:Проверка кишечника без колоноскопии: альтернативные методы исследования

Не проводится плановая лапароскопия на фоне острого инфекционного заболевания. Процедура выполняется спустя 2 недели после полного выздоровления.

В продолжение темы обязательно читайте:

1. Перитонит: что это за болезнь, как она проявляется и лечится?
2. Спаечная болезнь брюшной полости: как проявляется и лечится патология?
3. Как правильно делать клизму кружкой Эсмарха для очищения кишечника?
4. Трещина прямой кишки: причины, симптомы и лечение патологии
5. Подготовка и проведение компьютерной томографии (КТ) кишечника
6. Подробно о геморрое: причины, симптомы и методы лечения
7. Порядок проведения клизмы спринцовкой для очищения кишечника
8. Подробно о копрограмме: подготовка, проведение и расшифровка анализа
9. Подробно о колоноскопии кишечника: подготовка и ход процедуры
10. Как и зачем проводится инфузионная терапия при кишечных инфекциях?

Противопоказания

Лапаротомия не проводится, если:

• у пациента развился сепсис;
• больной находится в терминальном состоянии (коме);
• оперативное вмешательство может не состояться из-за весьма преклонного возраста пациента;
• поздние сроки беременности для женщин;
• высокая степень ожирения;
• нестабильная гемодинамика.

Несмотря на общеустановленные правила, проводить открытое хирургическое вмешательство или нет, решает хирург. Иногда полостная операция может стать единственной надеждой спасения жизни больного.

Похожие публикации:

1. Удаление желчного пузыря – все о холецистэктомии
2. Лапароскопическая холецистэктомия желчного пузыря
3. Как проводится удаление желчного пузыря
4. Что такое холецистэктомия – когда и как проводят операцию
5. Холангиография при МРТ – особенности проведения процедуры
6. Особенности проведения лапароскопии

Операция Винкельмана при водянке яичка: показания, подготовка, техника выполнения

Изменения в размерах яичек, спровоцированные скоплением излишков жидкости между их оболочками, называются «гидроцеле». Заболевание может возникать в любом возрасте или являться врожденной особенностью. Недуг может проходить без явных симптоматических проявлений и диагностироваться при пальпаторном исследовании мошонки.

Операция Винкельмана

Хирургическое вмешательство относится к распространенным методикам и успешно применяемым в урологии при водянке яичка. Данная манипуляция разрешена к применению у пациентов любого возраста, без существенных ограничений.

Целью операции служит удаление излишков скопившейся жидкости и предотвращение рецидивов процесса. Преимуществом методики является небольшое время проведения операции (до 40 минут), быстрый послеоперационный период (швы снимаются на 7-10 сутки), небольшой спектр возможных осложнений.

К отрицательным сторонам методики относят узкую направленность – вмешательство выполняется при небольших объемах гидроцеле, возможности рецидива недуга.

Показания к проведению

Манипуляция применяется при несообщающейся водянке яичек лицам мужского пола. Методика производится исключительно при небольших размерах гидроцеле. Во всех остальных случаях хирургическое вмешательство не будет иметь должной эффективности.

Подготовка

В предоперационные мероприятия входит посещение уролога с подробным опросом о жизни пациента, визуальным осмотром и назначением диагностического обследования. Основными методиками является УЗИ и диафаноскопия (осуществляется в кабинете андролога) проблемной зоны.

Лабораторные проверки состояния здоровья включают тестирование на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана, гепатиты. У пациента берутся клинические и биохимические анализы крови и мочи – с целью выявления скрытых процессов в организме и для оценки общего состояния.

Если у пациента в анамнезе присутствуют заболевания эндокринного отдела или соматические патологии, то он дополнительно посещает консультации эндокринолога, пульмонолога, кардиолога.

ЭКГ проводится в обязательном порядке после 35 лет, до этого возраста – при наличии подозрений на нестабильную работу сердца.

В день проведения оперативного вмешательства пациент должен воздержаться от приема пищи и воды, провести гигиену половых органов и сбрить лишние волосы в паху и низу живота. Больного госпитализируют утром, перед проведением манипуляции. В отделение ему вводится успокоительное, затем он отправляется в операционный бокс.

Техника выполнения

Манипуляция у взрослых мужчин проходит под местной анестезией, детей погружают в наркоз. Хирургическое вмешательство проводится под двумя видами анестезии. Инфильтрационный этап включает введения 0,25% раствора «Новокаина» по ходу разреза тканей, проводниковый – выполняется введением 80 мл 0,25% «Новокаина» в семенной канатик, подкожную зону у корня мошонки (круговая блокада).

Сам процесс включает поэтапную последовательность:

1. Рассечение кожных покровов и мышечных тканей до влагалищной оболочки.
2. Отведение яичка в сторону.
3. Пункция влагалищной оболочки с последующим откачиваем жидкости.
4. Разрез данной оболочки с последующим осмотром придатков и тела яичка.
5. Выворачивание лепестков в обратную сторону и сшивание.

После проведения хирургического вмешательства излишки жидкости начинают всасываться рядом расположенными тканями.

Непосредственно после манипуляции к раневой поверхности прикладывают на два часа грелку, заполненную льдом. После мошонка размещается в суспензории, с целью ее поднятия и постоянной поддержки. Шовный материал самостоятельно рассасывается в течение 10 суток.

Этапы операции Винкельмана

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэктомии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере.