Атрезия пищевода: причины, симптомы, диагностика, лечение патологии

Свищ с локализацией в прямой кишке представляет собой отверстие в стенке кишки. Оно продолжается ходом в мягких тканях, завершаясь выходом наружу. Зачастую выходное отверстие находится в кожном покрове промежности, что добавляет неудобств потерпевшему.

Классификация свищей

Перед тем как отправить подопечного делать иссечение, доктор обязательно должен разобраться с тем, какой именно формат свища имеет место быть в каждом конкретном случае. Это позволит подобрать оптимальный вид помощи, а также ускорить послеоперационный период в будущем.

Согласно статистике, на анальные свищи приходится около четверти всех проктологических заболеваний. Большая часть образований подобного рода представляет собой логичное следствие течения острого парапроктита. Из-за того что треть больных этим недугов не обращается за помощью к доктору вовремя, их история болезни заканчивается различными осложнениями, в том числе образованием сквозных отверстий или даже летальным исходом.

Когда гнойник переходит в острую стадию, он вскроется самостоятельно без хирургического вмешательства, повреждая целостность околопрямокишечной клетчатки. Но как раз при таком раскладе человек станет жертвой наружного свища или его другой разновидности.

Иногда пациенты просят обойтись без радикальной методики, предпочитая альтернативное вмешательство. Оно предусматривает только вскрытие самого абсцесса, чтобы высвободить накопившееся опасное содержимое «гнойного мешочка». Но подобный подход не предусматривает нейтрализацию самого гнойного хода, из-за чего риск рецидива повышается до 50%. Это означает, что рана после первого вскрытия окажется хорошей средой для повторного накопления угрожающего здоровым тканям содержимого.

Даже полноценное иссечение лазером не всегда дает стопроцентную гарантию успешного исхода. Так, около 10% всех клинических случаев успешного избавления от первичного свища грозит преобразованием в хроническую форму течения недуга. Чтобы снизить процентную вероятность столь серьезного осложнения, медики рекомендуют сразу же при обнаружении у себя профильной симптоматики записываться на консультацию к проктологу.

Немного реже провокаторами для роста отверстия становятся следующие патологии:

  • язвенный колит хронического типа;
  • рак прямой кишки;
  • болезнь Крона.
Классификация свищей

Для удобства диагностики эксперты сформировали свою свищевую классификацию.

Она опирается на следующие виды указанных аномалий:

  1. Полная. Включает в себя два отверстия, которые локализируются в стенке кишки и на коже.
  2. Неполная. Имеет только одно выходное отверстие: внутреннее или наружное.
  3. Простая. Предусматривает только единственный ход.
  4. Сложная. Базируется на нескольких ходах, которые включают множество ответвлений.

Цена лечения как раз зависит от того, какой вариант диагноза был обнаружен у пострадавшего. Также на политику ценообразования способен повлиять формат отверстия, который опирается на расположение по отношению к сфинктеру.

Всего существует три категории:

  • интрасфинктерная, которая пересекает лишь часть волокон наружной части органа;
  • транссфиктерная, которая пересекает сфинктер целиком;
  • экстрасфинкретная, которая проходит вне сфинктера.

Последний класс обычно базируется настолько высоко, что провоцирует образование сложных многоходовых свищей. Против них бороться сложнее всего.

Области шеи

Это очень простой и в тоже время очень важный момент. Почему-то все очень любят учить треугольники шеи, а вот области упускаются из вида. Нет, не подумайте, знать треугольники шеи — это очень круто. Но не знать при этом области — неправильно.

В описании областей шеи я буду двигаться по направлению от затылка к подбородку.

Задняя область шеи (regio cervicales posterior)

Границы:

  • Верхняя — верхняя выйная линия и наружный затылочный бугор;
  • Нижняя — линия, проходящая через акромионы лопаток и остистый отросток ;
  • Латеральные (боковые) границы: латеральные края трапецевидной мышцы. Пожалуйста, не путайте — трапецевидная мышца не имеет отношения к мышцам шеи, она относится к мышцам спины. В работе с топографией шеи мы используем трапецевидную мышцу как ориентир, но к мышцам шеи она не относится.
Читайте также:  Операции при переломе голеностопа: реабилитация, виды

Боковая область шеи  (regio cervicales lateralis)

Границы:

  • Верхняя — отсутствует (как видите, там острый угол);
  • Нижняя: ключица;
  • Передняя: задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
  • Задняя: передний край трапецевидной мышцы.

Грудинно-ключично-сосцевидная область шеи (regio sternocleidomastoidea)

Границы:

Границы области соответствуют границам самой мышцы.

Красным цветом я отметил важный топографический ориентир — малую надключичную ямку. Как видите, она располагается между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Передняя область шеи  (regio cervicales anterior)

Границы:

  • Верхняя: нижний край нижней челюсти;
  • Нижняя: верхний край рукоятки грудины
  • Боковые: грудинно-ключично-сосцевидные мышцы.

Здесь вы снова можете увидеть участок, закрашенный красным цветом. Это позадичелюстная ямка — небольшое углубление, которое находится между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. На эту ямку проецируется крупная околоушная слюнная железа. Воспаление именно этой железы в народе называется «свинкой», потому что при отёке околоушной железы у человека как бы пропадает шея.

Передняя область шеи делится подъязычной костью на две области — надподъязычную и подподъязычную (на латыни лучше звучит, как и почти всё остальное).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой. В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см). По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения – узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Атрезия пищевода: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патологическое состояние, ассоциированное с врожденным дефектом пищевода и сопровождающееся полным отсутствием физиологического просвета и формированием эзофагеальной непроходимости.

Причины

Атрезия пищевода связана с нарушением формирования пищевода на ранних стадиях гестации плода. Формирование пищевод и трахея, происходит с одного общего зачатка – краниального отдела первичной кишки, которые на ранних стадиях эмбриогенеза сообщаются друг с другом.

Формирование недуга происходит в процессе их разделения при нарушении направления и скорости развития трахеи и пищевода, неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и расстройстве его питания, а также при нарушении процесса реканализации, который проходят все элементы кишечной трубки.

Читайте также:  «Детский доктор мира». Бесценные подвиги Леонида Рошаля

Симптомы

Атрезии пищевода может выявляться в первые часы после рождения ребенка. Характерный признак аномалии – это интенсивное, непрекращающееся выделение обильной пенистой слюны изо рта и носа новорожденного.

При аспирации части слизи в просвет трахеи у малыша может отмечаться интенсивное развитие симптомов расстройства дыхания, в следствии чего у новорожденного появляются хрипы, приступы кашля, тахипноэ, одышка, цианоз, асфиксия. При повторном отсасывании слизи из носоглотки и трахеи возникает временное улучшение, но с течением времени пенистые выделения появляется вновь.

При первом кормлении ребенка грудью после нескольких глотков происходит регургитация пищи, проявляющаяся постоянным и немедленным срыгиванием нествороженным молоком, а также развитием рвоты.

Если атрезия пищевода сопряжена с нижним трахеопищеводным свищом, то отмечается заброс содержимого желудка в просвет органов дыхания в результате чего у малыша при кормлении возникает тяжелый приступообразный кашель, сопровождающийся синюшностью и удушьем. У таких малышей возникает вздутие живота, особенно в области желудка, в следствии того, что воздух через свищ постоянно проникает в пищевод и желудок.

В следствии частой рвоты у малыша отмечается быстрое нарастание симптомов обезвоживания и истощения. В следствии вдыхания новорожденным слизи и частичек пищи может отмечаться развитие аспирационной пневмонии, которая сопровождается лихорадкой, нарастанием симптомов недостаточности дыхания и смертью ребенка.

Диагностика

При подозрении на атрезию пищевода потребуется проведение немедленных диагностических манипуляций, так как чаще всего от момента рождения ребенка и до развития симптомов аспирационной пневмонии проходит от 12 до 24 часов. От скорости проведения диагностических манипуляций зависит жизнь новорожденного.

В случае подозрения на атрезию пищевода малышам с симптомами дыхательных нарушений производят интраназальное зондирование пищевода с использованием резинового катетера.

При атрезии катетер невозможно провести в желудок, так как он упирается в слепой конец пищевода либо же заворачивается и выходит обратно.

Также для диагностики заболевания может потребоваться проведение пробы Элефанта, обусловленной введением в пищевод через катетер порции воздуха, который при наличии атрезии с шумом выходит из носоглотки.

В некоторых случаях может потребоваться проведение эзофагоскопии и бронхоскопии, позволяющих определить вид атрезии, визуализировать слепой конец пищевода, протяженность его проксимального сегмента и выявить наличие свищевого хода с трахеей и бронхами. Для окончательного подтверждения диагноза больному может потребоваться проведение рентгенографии с введением в пищевод рентгенконтрастного вещества.

Лечение

Атрезия пищевода может стать причиной гибели ребенка в самые ранние сроки. Для сохранения жизни малышу может потребоваться проведение экстренной операции, но не позднее 36 часов после рождения. В том случае, если вес новорожденного менее 2 кг и атрезия пищевода сопровождается осложнениями или другими пороками развития, требуется дополнительная коррекция выявленных аномалий.

Профилактика

Профилактика развития атрезии пищевода основана на правильном введение беременности и отказе от вредных привычек на стадии гестации.

МСЭ и инвалидность при кишечных свищах

Наружные свищи кишечника являются тяжелым осложнением оперативных вмешательств по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или травм живота. Частота их при острых заболеваниях — 0,1—18%, после травм — 0,2—2%. Кишечные свищи могут возникать как осложнение после любой операции на органах брюшной полости (66,9% всех свищей), их накладывают с лечебной целью (20,8%). Иногда из лечебных они, в связи с осложнениями, превращаются в патологические, требующие специального лечения. Редко встречаются врожденные кишечные свищи (0,76%).

Читайте также:  Все о травмах спинного мозга — какие бывают и как их лечить

Критерии экспертизы трудоспособности. Форма свища. Существует несколько классификаций кишечных свищей. Наиболее полно потребностям экспертизы отвечает классификация Оппеля.

Различают губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с кожей, и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала различной длины. С практической точки зрения, следует уточнить, что губовидные свищи самостоятельно не излечиваются, для их устранения требуются операции, иногда сложные.

Трубчатые свищи с течением времени под влиянием консервативного лечения ( иногда до 6 мес) закрываются. Оппель различает также переходные свищи. По локализации различают тонко- и толстокишечные свищи. Наиболее тяжелую клиническую картину дают тонкокишечные свищи, которые, в свою очередь, делят на высокие (расположенные ближе к двенадцатиперстной кишке) и низкие (ближе к подвздошной кишке).

Высокие тонкокишечные свиши, если их не лечить хирургически, быстро приводят к истощению больного и смерти. Свищи могут протекать без осложнений (чаще толстокишечные) или с осложнениями. Осложненные, как правило,— тонкокишечные свищи. В качестве осложнений могут быть выделены общее истощение больного, гнойные и каловые затеки, флегмона брюшной стенки, мацерация кожи.

Важным для экспертизы является деление свищей на полные и неполные. При полном кишечном свище все кишечное содержимое выделяется наружу и не поступает в дистальный отрезок кишки. Наиболее неблагоприятны полные высокие тонкокишечные свищи. При неполном свище часть кишечного содержимого выделяется через свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Наиболее опасны высокие свищи двенадцатиперстной кишки и начального отдела тонкой. Вместе с потерей кишечных соков, пищевых масс, витаминов больные теряют большое количество жидкости и солей, что, в первую очередь, отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и всех обменных процессах в организме.

Долго существующие тонкокишечные свищи ведут к необратимым изменениям в паренхиматозных органах, которые сопровождаются тяжелой интоксикацией организма. При высоких свищах все эти явления развиваются очень быстро. Всякий подлежащий устранению кишечный свищ должен быть устранен хирургическим путем как можно раньше.

осле успешного оперативного лечения клинический и трудовой прогноз благоприятен и в основном зависит от характера течения заболевания, которое привело к возникновению свища. При безуспешном лечении высоких свищей прогноз неблагоприятный. Эти больные быстро погибают от истощения. Очень редко тяжелое истощение организма может наступить и при свищах, исходящих из подвздошной и даже слепой кишки.

Последнее может быть объяснено индивидуальными, еще плохо изученными особенностями пищеварения. Очень важный критерий — одиночные или множественные свищи. Лечение кишечных свищей. Полные высокорасположенные свищи быстро истощают больного и требуют неотложного оперативного вмешательства. Неполные высокие свищи требуют оперативного лечения, которое может быть отложено до ликвидации осложнений. В качестве операций при губовидном свище выполняют резекцию части кишки, несущей свищ, или внебрюшинное ушивание его.

Выключение свища является паллиативной операцией и считается первым этапам перед его ликвидацией. Со свищами толстой кишки больные живут долгие годы, испытывая бытовые неудобства. Неосложненные каналовидные свищи закрываются самостоятельно.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Факторами, определяющими сроки ВУТ у больных с кишечными свищами, будут описанные выше критерии.

Средний срок ВУТ при трубчатых свищах 3—4 мес, при благоприятном прогнозе и необходимости завершения лечения срок может быть увеличен до 10 мес. При высоких тонкокишечных свищах прогноз неясен, поэтому эти больные в сроки до 4 мес должны быть направлены на МСЭ. При низких тонкокишечных свищах и благоприятном прогнозе срок в зависимости от критериев излеченности может составлять 10—12 мес. При постоянном толстокишечном свище больные должны быть направлены на МСЭ в сроки до 4 мес, при временном —в зависимости от сроков его устранения.