АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ. ВАЖНЕЙШИЕ АСПЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

При развитии данной патологии пищевод не соединяется с желудком. Часто параллельно диагностируют трахеопищеводный свищ, пилоростеноз, врожденные сердечные пороки, аномалии почек, дефекты со стороны опорно-двигательной системы и др. Порок считается достаточно тяжелым и без раннего хирургического лечения он приводит к летальному исходу.

Лечение данной патологии

Нужно учитывать, что атрезия пищевода провоцирует гибель ребенка на самых ранних сроках, а потому спасти жизнь можно будет лишь при условии экстренной операции. Проводиться она должна не позднее 36 часов с момента рождения. В самом родильном отделении осуществляют комплексную предоперационную подготовку, которая заключается в придании малышу специфической позы. Представленные мероприятия позволяют устранить рефлюкс желудочного сока посредством дистального свища.

Кроме того, в родильном отделении обеспечивается исключение вскармливания посредством ротовой области. Настоятельно рекомендуется проводить частую аспирацию слюны и слизи изо рта, носоглотки, а также дыхательных путей. Еще одним условием специалисты называют постоянную ингаляцию кислорода, осуществление не только инфузионной или антибактериальной, но и симптоматической терапии. Далее необходимо учитывать, что:

  1. выбор конкретной методики хирургического вмешательства будет зависеть от особенностей атрезии пищевода, а также общего состояния ребенка;
  2. при высокой вероятности радикальной операции рассматривают вопрос о проведении гастростомы для улучшения состояния желудка;
  3. при патологическом состоянии с дистальным свищом и минимальном хирургическом риске проводят торакотомию с вскрытием свища, внедрением прямого оперативного вмешательства;
  4. может понадобиться двухэтапное хирургическое вмешательство, а именно образование гастростомы и шейной эзофагостомы. В дальнейшем допустимо проведение так называемой экстраплевральной корректировки атрезии с блокировкой свища или реконструктивной пластикой пищевода за счет участка толстой кишки, что обеспечивает полноценное заращение;
  5. в рамках периода после оперативного вмешательства рекомендуется продолжение проводившегося медикаментозного лечения.

В течение первой недели после операции детское вскармливание обеспечивается посредством зонда. Если будут отсутствовать осложнения, тогда ребенка начинают кормить обычным путем, применяя антирефлюксные смеси. Через несколько недель проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию или рентгенологическое обследование области пищевода (такое решение должно обговариваться с несколькими специалистами). При рубцовом стенозе, который проявляется после хирургического вмешательства в 30—40% случаев, осуществляют эндоскопическое бужирование анастомоза, чтобы ребенок мог полноценно жить дальше.

Читайте также:  Проведение анестезии у пациентов с астмой

Методики бужирования

Рассмотрим типы бужирования пищевода.

Слепое

Процедура длится приблизительно полчаса и включает в себя двукратное введение зонда. Сначала используют буж небольшого размера, а затем берется больший. Применяется слепое расширение редко из-за высоких рисков травматизации.

Эндоскопическое

Благодаря оптическому прибору специалист обходит даже самые сложные участки без повреждений.

Рентгенологическое

Процедура проводится под контролем рентгена. Применяется довольно редко из-за рисков перфорации пищевода и облучения как самого пациента, так и врача.

Бужирование за нить

Это довольно серьезная процедура, требующая основательной подготовки. За одну неделю до бужирования делается гастрома – отверстие желудка через переднюю брюшную стенку.

Пациент проглатывает капроновую нить, на конце которой прикреплена бусина, и запивает одним литром воды. Большое количество жидкости необходимо для выталкивания бужа через отверстие. Все же методика связана с высокими рисками возникновения осложнений.

Бужирование по нити

В желудок вводится нить с бусиной, которой далее вводится буж. Недостатком процедуры является высокая вероятность отклонения зонда. Это происходит из-за того, что нить изготовлена из недостаточно жесткого материала.

Атрезия пищевода у малышей

Атрезия пищевода считается тяжелейшим врождённым пороком, несовместимым с жизнью без экстренного хирургического вмешательства.

При этом дефекте происходит заращение пищевода на расстоянии около 12 см от полости рта. Патология обычно формируется на уровне бифуркации трахеи.

При хромосомных аномалиях атрезия пищевода у новорождённых отмечается в 5% случаев. Столкнуться с проблемой и узнать, что такое атрезия пищевода, приходится, согласно статистике, 2-3 малышам и их матерям на 10000 родов.

До 30-40% детей с этой патологией рождаются недоношенными и с задержкой развития.

Причины формирования дефекта

Появление атрезии происходит через нарушение формирования пищевода при внутриутробном развитии плода.

Трахея и пищевод растут из передней кишки и сначала объединены, их разделение происходит в конце 4 недели внутриутробного развития плода и оканчивается ближе к началу четвёртого месяца беременности.

Под влиянием специфических условий в этот промежуток времени, возникает атрезия пищевода.

Факторы, которые чаще всего становятся причинами нарушения:

  • рентгеновское облучение в первые 12 недель беременности;
  • приём лекарств, которые запрещены в период вынашивания ребёнка ;
  • факторы экологии;
  • влияние химических веществ;
  • вредные привычки;
  • первая беременность после 35 лет.

Основными формами этого дефекта развития пищевода считаются:

  1. Атрезия пищевода с нижним свищом (85-90% случаев). При такой патологии верхний его участок заканчивается слепо, а нижний – объединён с трахеей.
  2. Изолированная атрезия (8%). Для неё характерно закрытие обеих частей пищевода.
  3. Изолированный свищ пищевода (3-4%). К трахее в одном месте прикрепляется верхний и нижний участок пищевода, и на любом из них может находится свищ. Его диаметр обычно до 4 мм.
  4. Атрезия с верхним свищом (0,5%). Нижняя часть пищевода закрыта, а верхняя – соединена с трахеей.
  5. С двумя свищами (1%). Обе части пищевода объединены в разных местах с трахеей.
Читайте также:  Воздушная эмболия при внутримышечных инъекциях

Отсутствие пищевода или агенезия диагностируется крайне редко, часто сочетается с другими тяжёлыми пороками. Большая часть новорождённых в такой ситуации умирает.

Диагностика патологии

Ранняя диагностика заболевания очень важна, поэтому обследование пищевода назначается всем новорождённым с проблемами принятия пищи. Диагноз подтверждается по непроходимости назогастрального зонда в желудок. Он натыкается на препятствие. Присутствие воздуха в желудке и кишечнике отмечается, если имеется свищ пищевода.

Пренатальная диагностика

Определение дефекта при беременности возможно с помощью ультразвукового обследования (даёт 40-50% достоверности). Настораживающие признаки во время проведения этой процедуры:

Атрезия пищевода у малышей
  • многоводие, возникающее вследствие отсутствия возможности у ребёнка заглатывать околоплодные воды;
  • проблемы с визуализацией органов ЖКТ при проведении нескольких УЗИ;
  • несоответствие размеров желудка сроку гестации.

Но подобные отклонения встречаются также при других пороках.

Диагностика новорождённого

Обследование младенца совершается с помощью нескольких методик:

  1. Интраназальное зондирование. Осуществляется вводимым через нос катетером с закруглённым концом. При атрезии он, погрузившись до 12 см от края дёсен, упирается в слепой отросток, и выходит обратно.
  2. Проба по Elephant. В катетер, опущенный в пищевод, с помощью шприца вводят немного воздуха. При атрезии он начинает свистеть, и с шумом возвращается через рот и нос больного.
  3. Эзофагоскопия с бронхоскопией: в пищевод для осмотра его изнутри вводится эндоскоп.
  4. Контрастная рентгенография. Этот метод помогает уточнить диагноз в сложных ситуациях. Чаще всего его делают с применением йодолипола.

Дифференцирование патологии совершается:

  • для отделения остальных вариантов от атрезии, имеющей свищ пищевода;
  • для исключения других пороков ЖКТ.

При диагностировании патологии ребенка переправляют в хирургическое отделение больницы. Назначают предоперационную подготовку, заключающуюся в:

  • фиксации грудничка в специальной возвышенной позе;
  • кормлении только через зонд;
  • аспирации содержимого рта и носоглотки каждые полчаса;
  • назначении антибиотиков, инфузионных растворов для поддержания стабильности состояния;
  • применении кислородных ингаляций в случае развития гипоксии.

Основная помощь начинается после точной постановки диагноза и при весе ребёнка более 2 кг.

Возможные осложнения

Другие возможные осложнения в послеоперационном периоде:

  • пневмония;
  • несостоятельность швов;
  • медиастинит;
  • ларинготрахеомаляция;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • затруднённое глотание пищи;
  • анемия.
Читайте также:  Острый гнойный медиастинит: его симптомы и лечение

Если у ребенка появляется хотя бы одно вышеперечисленное последствие, назначается эзофагоскопия.

Профилактика

Профилактика возможна только во время беременности:

  • здоровый образ жизни;
  • отсутствие вредных привычек;
  • избегание контактирования с ядохимикатами и рентгеновским излучением (особенно в первом триместре беременности);
  • ограничение приёма лекарств, которые могут негативно повлиять на плод;
  • проживание в экологически безопасной зоне.

Реабилитация

После операции атрезии пищевода малышу предстоит длительный период восстановления. Тактику лечения врач подбирает, принимая во внимание следующие критерии:

  • Степень недоношенности.
  • Тип сочетанных патологий.
  • Уровень дыхательной дисфункции.

Если состояние ребенка нормальное, то могут провести экстубацию – вывод дыхательной трубки из трахеи. Но при нестабильности младенца подключат к аппарату, посредством которого осуществляется принудительная вентиляция легких. И его отключат только тогда, когда способность к самостоятельному дыханию у ребенка восстановится.

Важно отметить, что во многих случаях при атрезии пищевода у детей диагностируется слабость трахейных стенок. В такой ситуации без трахеостомии и трахеопексии не обойтись.

Также после проведения хирургического вмешательства шею младенца надежно фиксируют на период от трех до семи суток. Это необходимо, чтобы свести к минимуму риск расхождения швов и натяжения наложенного анастомоза.

Разумеется, безболезненно данный период не проходит. Потому малышам вводят через капельницу опиоидные анальгетики, которые, попав в организм, купируют неприятные ощущения. На 3-5-й день обычно переходят на уколы. Также обязательно проводят антибактериальную терапию, которая подразумевает прием младенцем метронидазола (противопротозойное средство) в небольших количествах – 15 мг/кг*сут.

Подготовка к оперативному вмешательству

Подготовительные мероприятия проводятся в стационаре:

  1. малыш укладывается на возвышение;
  2. обеспечивается постоянная откачка избытка слизи из пищевого тракта;
  3. полностью прекращается кормление;
  4. назначаются антибиотики, кровоостанавливающие, инфузионные растворы для поддержания стабильности состояния;
  5. при развитии гипоксии производятся кислородные ингаляции;
  6. при тяжелой дыхательной дисфункции осуществляется искусственная вентиляция легких через трахеальную трубку. Эта процедура невозможна из-за повышенного риска осложнений, если есть фистула. В этом случае трубка для вентиляции вводится ниже свищевого канала или осуществляется вентилирование одного легкого. В особо тяжелых случаях фистула перевязывается хирургическим путем с/без наложения гастростомы в экстренном порядке.

Операция назначается после подтверждения диагноза и при массе малыша более 2 кг. В противном случае производится стабилизация состояния ребенка, проводятся исследования на наличие дополнительных патологий. На время отсрочки операции на желудок накладывается временная гастростома.