Диагностика и лечение перикардиальных выпотов

Гемоперикард — это опасное состояние, вызванное скоплением крови в околосердечной сумке.

Экссудативный (выпотной) перикардит

Особенности патогенеза

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, в связи с чем нарушается всасывание образующегося экссудата, и в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости.

В большинстве случаев выпотной перикардит проходит стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами воспаления формирование выпотного перикардита минует стадию сухого перикардита, и экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда (рис. 12.6). Так, медленное накопление воспалительного экссудата, как правило, сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости (рис. 12.6, а). В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется. В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами (см. ниже).

Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает (рис. 12.6, б). Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков. Развивается так называемая тампонада сердца. В отличие от рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии, при которых также нарушено диастолическое наполнение желудочков, при тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на ЛЖ, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения ЛЖ остается нормальным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Важно помнить, что в положении лежа в большей степени нарушается отток из верхней полой вены, а в положении сидя — из нижней (почечное и портальное кровообращение).

Читайте также:  Все болезни печени: симптомы и лечение

Рис. 12.6. Схематическое изображение экссудативного перикардита без тампонады (а) и с тампонадой сердца (б) Запомните

1. Формирование выпотного (экссудативного) перикардита в большинстве случаев (за редким исключением) проходит стадию сухого перикардита. 2. При медленном накоплении выпота в полости перикарда и небольшом объеме воспалительной жидкости существенных гемодинамических сдвигов может не происходить, тогда как быстрое накопление экссудата и значительный его объем могут приводить к развитию тампонады сердца. 3. Важнейшими гемодинамическими следствиями развивающейся при выпотном перикардите тампонады сердца являются:

уменьшение диастолического наполнения правых отделов сердца;

Нетронутое сердце или закрытые операции

Стентирование сосудов

Если в ходе оперативного вмешательства вскрытия грудины, сердечных камер и самой сердечной мышцы не производилось — то это закрытые операции на сердце. При проведении таких операций хирургический скальпель не затрагивает сердце, а работа хирурга заключается в хирургическом лечении крупных сосудов, сердечных артерий и аорты, также не производится вскрытие грудной клетки, делается лишь небольшой надрез на груди.

Таким образом может быть установлен кардиостимулятор, проведена коррекция сердечных клапанов, баллонная ангиопластика, шунтирование, стентирование сосудов. Закрытые операции менее травматичны, имеют меньший процент осложнений в отличие от открытых. Закрытые операции на сосудах часто могут являться первым этапом перед проведением последующих операций на сердце.

Показания к их проведению всегда определяет врач.

Клиническая картина

Породная предрасположенность Перикардиальный выпот чаще всего диагностируют у собак крупных пород старше 5 лет. У молодых собак причины, скорее всего, будут идиопатические. Причиной выпотов у собак старше 7 лет чаще всего оказываются новообразования. Золотистые ретриверы, немецкие овчарки и лабрадоры ретриверы наиболее предрасположены к гемангиосаркоме правого предсердия. Собаки пород золотистый ретривер и немецкая овчарка, а также кобели других пород предрасположены к идиопатическим перикардиальным выпотам. Боксеры, английские бульдоги и бостон терьеры предрасположены к хемодектомам, но они представляют собой малый процент собак с перикардиальными выпотами.

Читайте также:  Операция по удалению селезенки: особенности вмешательства

Клинические симптомы Хронический перикардиальный выпот Хронический перикардиальный выпот вызывает правостороннюю застойную сердечную недостаточность. Владельцы отмечают летаргию, анорексию, слабость, коллапс, вздутие живота, тахипноэ, беспокойство ночью и мышечное истощение Часто, но в различной форме, во время общего осмотра выявляют асцит, приглушение сердечных тонов, слабый артериальный пульс, парадоксальный пульс, тахипноэ, линию плевральной жидкости, тахикардию и расширение яремной вены. Парадоксальный пульс вызывает усиление падения кровяного давления во время вдоха. Он определяется при пальпации в виде сильного пульса на вдохе и очень слабого — при выдохе. Могут быть отмечены бледность слизистых оболочек и замедление скорости наполнения капилляров. Лихорадка встречается редко, но может присутствовать при септическом перикардите.

Острый перикардиальный выпот При остром перикардиальном выпоте все симптомы связаны с внезапным коллапсом. Может быть обморок. Перед коллапсом владельцы отмечают краткий период летаргии, анорексии или слабости. При быстром развитии коллапса большинство животных быстро слабеют и не могут встать. Артериальный пульс слабый, может присутствовать парадоксальный пульс. Слизистые оболочки бледные, а скорость наполнения канилляроь понижена Также присутствуют тахикардия, тахипноэ и расширение яремной вены.

Способы проведения операции

В зависимости от местоположения эмбола и его вида, врач выбирает одну из техник проведения эмболэктомии – прямую или непрямую (ретроградную).

Прямая

Принцип, с которого началась история удаления эмболов из сосудов, называется прямой эмболэктомией. Он заключается в иссечении именно того участка артерии, в котором располагается сгусток, чтобы извлечь его напрямую. Но такая методика требует предварительного точного определения локализации эмбола.

Когда показана

Проводить эмболэктомию классическим прямым способом эффективно при расположении сгустка в бедренной, плечевой или подмышечной артерии, т.к. к ним проще обеспечить доступ. Также эта методика показана при наличии патологических изменений структуры сосудов из-за сопутствующих проблем (например, атеросклероза), или если эмболом является крупный застарелый тромб, плотно сросшийся со стенкой.

Ход операции

Артерия зажимается с двух сторон так, чтобы эмбол оказался посередине. Стенку сосуда иссекают поперечным или косым разрезом. Продольное сечение используется редко. Эмбол удаляется с помощью пинцета, сосудистого шпателя или иного инструмента, в зависимости от вида, размера и характера субстрата. Сосуд сшивается саморассасывающимся шовным материалом.

Читайте также:  Кавернома головного мозга: что это такое и как лечить

Непрямая

Сегодня чаще проводится ретроградная или непрямая эмболэктомия, которая подразумевает произведение разреза в бедренной артерии, введение в нее катетера и достижение местоположения эмбола с помощью эластичной трубки.

Когда показана

Ретроградная эмболэктомия проводится в том случае, когда не удалось точно определить локализацию эмбола; либо если он расположен в труднодоступном месте (разветвления аорты, сосуды брюшной или грудной полости).

Ход операции

Проводится под контролем УЗИ. Крупный эмбол врач сначала старается раздавить (эмболотрипсия), чтобы ликвидировать закупорку и подогнать сгусток ближе к «выходу». Если этого сделать не удается, используется длинный катетер для эмболэктомии, кюретка, щипцы, зонды и другие инструменты.

Кстати! Обычно эмболэктомия проводится под местным обезболиванием, но в сложных случаях применяется перидуральная анестезия или даже масочный наркоз.

Стадии образования хронической формы

Атеросклеротическая бляшка на стенке артерии может вскрываться – разрывается плотная капсула, в обоих направлениях от нее формируются кровяные сгустки (тромбы). С этого момента начинается процесс хронической закупорки артерий сердца. В дальнейшем его течение происходит в соответствии со стадиями:

Стадия Чем характеризуется
Первая Длится до 12 — 15 дней. В ответ на разрыв нестабильной холестериновой бляшки развивается воспаление – скапливаются лейкоциты, выделяются биологически активные вещества. Для восстановления целостности сосуда в очаг мигрируют тромбоциты, поступают фибриновые волокна. Свежий тромб начинает прорастать канальцами.
Вторая Промежуточная стадия, ее продолжительность не превышает 3 месяцев. Постепенно сужается просвет артерии, после перекрытия 70% появляется боль в сердце. Тромб продолжает формироваться, его поверхность покрывает плотная волокнистая капсула.
Третья Стадия – зрелой бляшки. Ее просвет заполняется грубой соединительной тканью, канальцы постепенно исчезают, после 2 лет структура этого образования практически не меняется.

Так растет стабильная бляшка, она приводит к постепенной окклюзии коронарной артерии. Но вероятность разрушения на 1 и 2 стадии остается высокой. При этом оторвавшиеся фрагменты с током крови закупоривают ветви артерий с развитием инфаркта миокарда.