Дифференциальная диагностика острого аппендицита в гинекологии

Острым аппендицитом (ОА) называют воспалительное поражение червеобразного отростка в слепой кишке. При отсутствии своевременной медицинской помощи, заболевание может стать причиной возникновения перитонитов, сепсиса, септического шока, абсцессов в печени и т.д.

Признаки острого аппендицита у детей

В животе постоянного характера, возникающая постепен­но, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не ис­чезающая во время сна.

Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не прино­сящая облегчения.

Температурная реакция в пределах до 38 °С.

Расхождение пульса и температуры: при повышении темпе­ратуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.

Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.

Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.

Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.

Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.

Особенности симптомов острого аппендицита у детей в зависимости от возраста
Возраст ребенка старше 3 лет Возраст ребенка младше 3 лет
Анамнез Постепенное начало заболева­ния с появления болей в животе. Нарушения общего состояния не выражены С самого начала заболе­вания преобладают зна­чительные нарушения общего состояния: ребе­нок становится вялым, капризным, нарушается сон и аппетит

Клиническая картина

Боли в животе Характерным служит появление нелокализованных болей в животе, которые возникают постепенно и носят постоянный характер. Первоначально они отмечаются во всем животе или в эпигастральной области, иррадиируя в область пуп­ка. Затем болезненность более четко определяется в правой подвздошной области, усиливаясь при смехе, кашле, движении. Дети хуже всего спят в первую ночь после начала за­болевания. Чаще в области пупка. Ребенок может не жало­ваться на боли в живо­те, но всегда существу­ют эквиваленты боли, которые выявляются при перемене положе­ния тела ребенка,оде­вании, случайном при­косновении к животу.
Рвота Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная) Многократная (3-5 раз)
Температура тела Субфебрильная. Симптом расхожде­ния пульса и температуры (симптом «ножниц») не встречается Фебрильная
Изменения харак­тера стула Чаще нормальный, но может быть задержка стула Чаще нормальный, но может быть понос
Осмотр рото­глотки Язык влажный, чистый, может быть слегка обложен Язык влажный, но может быть сухой, об­ложен
Осмотр живота Живот правильной формы и величины, не вздут, активно уча­ствует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет
Поверхностная пальпация живота Определяется мышечное напряжение в правой под­вздошной области
Глубокая пальпа­ция живота Локализованная болезненность при пальпации справа, ниже пупка. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

Особенности острого аппендицита у де­тей первых трех лет .

Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.

Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.

Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

Рвота, которая носит многократный характер.

Повышение температуры тела до 38-39 °С.

Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что об­легчает диагностику.

Обследование живота во время физиологического или меди­каментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

В периферической крови — гиперлейкоцитоз.

Этиопатогенез острого аппендицита

Существует несколько теорий развития причинно-следственных связей у заболевания:

  • местный инфекционный процесс: развитие воспаления происходит в червеобразном отростке энтерогенным путём (из просвета кишки). Возбудителями патологических реакций чаще всего являются бактероиды и анаэробные кокки. В большинстве случаев микроорганизмы не способны проникать в червеобразный отросток, но в результате прорыва иммунитета происходит снижение барьерной функции;
  • нервно-сосудистая теория: нарушение местного кровообращения может также послужить снижением местного иммунитета и развитием воспалительного процесса;
  • механическая теория: в результате запора, закупорки каловыми камнями, инородными телами, а также вследствие перегиба отростка происходит закупорка устья аппендикса с развитием повышения внутриполостного давления в нём и дальнейшего воспалительного процесса.

Как выявить патологию

Чтобы выявить заболевание, проводится комплексная диагностика аппендицита у детей: используются физикальные, клинико-лабораторные методы обследования, а иногда требуется и инструментальное вмешательство.

При прощупывании чувствуется мышечное напряжение, резкие приступы боли в передне-боковом отделе брюшной стенки.

У грудничков диагностика проводится в период сна или под анестезией. Если симптомы недостаточные и врач сомневается в диагнозе, то используется пальцевое исследование прямой кишки. С его помощью обнаруживается патологическое состояние кишечных стенок, наличие воспалительной жидкости и других симптомов.

Диагностика включает ряд анализов. В крови обнаруживается повышенный уровень лейкоцитов. В моче могут находиться лейкоциты, частицы крови, белок.

Диагностика девушек-подростков дополняется тестом на беременность, а также консультированием у врача-гинеколога.

Если воспаленный аппендикс значительно расширился, то выявить это можно при помощи ультразвукового исследования. Такая диагностика покажет, есть ли свободная жидкость справа в подвздошной ямке, а при перфорированном червеобразном отростке – есть ли на его поверхности флегмона.

Читайте также:  Последствия после трепанации черепа, ранние и поздние

У детей младшего возраста диагностика может проводиться с использованием электромиографии – она выявляет, есть ли защитное напряжение мышц передней области брюшины.

Как выявить патологию

Хирургия не терпит неточностей, поэтому даже при малейших сомнениях врачи назначают дополнительные исследования:

  1. Во время острого аппендицита – рентген и компьютерную томографию брюшной полости.
  2. При хронической форме заболевания – фиброгастродуоденоскопию, копрограмму, ректороманоскопию и др.

Если у детей используется такой вид диагностики, как лапароскопия, то в процессе исследования проводится и операция по устранению патологии.

Используется в этом случае и дифференциальная диагностика, т. к. симптомы острого аппендицита схожи с приступами острого холецистита, пиелонефрита, дизентерии, пневмонии и многих других недугов.

Чтобы исключить возможность заболевания, симптомом которого является абдоминальный синдром (васкулит, скарлатина, корь и др.), врач осматривает у ребенка кожу, ротовую полость и горло.

Только удостоверившись на 100 %, специалист пишет направление на лечение и ребенка принимает хирургия детского отделения, потому что острый аппендицит как у детей, так и у взрослых лечится исключительно хирургическим методом.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит приходится дифференцировать от:

  • нарушенной трубной беременности (трубного аборта),
  • разрыва и перекрута ножки кисты или опухоли яичника,
  • острого сальпингоофорита, пиосальпинкса
  • апоплексии яичника.

При тазовом расположении червеобразного отростка аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. По мнению Е. Г. Дехтярь, таких больных следует направлять в хирургические отделения. Нельзя забывать, что одновременно могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны также случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом.

Установлению правильного диагноза помогает изучение характера жалоб и данных анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Следует учитывать, что аппендицит не сопровождается нарушением менструальной функции. В некоторых случаях можно ориентироваться на картину крови. При остром аппендиците нарастание числа лейкоцитов происходит быстро (в течение нескольких часов). Лейкоцитарная формула в значительной степени отражает характер и распространение воспалительного процесса. При перекруте ножки опухоли яичника число лейкоцитов тоже может увеличиться, однако меньше, чем при аппендиците. Данные влагалищного и ректального исследования помогают уточнить диагноз, так как при этом могут выявиться патологические изменения внутренних половых органов.

Читайте про острый аппедицит при беременности.

Дифференциации острого аппендицита от воспалительных заболеваний придатков матки способствует также симптом Промптова. Сущность этого симптома сводится к следующему. Если при ректальном исследовании в момент поднимания матки болезненности нет, а при исследовании прямокишечного углубления отмечается болезненность, то это свидетельствует об аппендиците.

При подозрении на острый аппендицит срочная госпитализация больной обязательна, так как промедление может привести к тяжелым последствиям. Дооперационная диагностика нередко оказывается неточной. Во время экстренной операции необходимо внимательно осматривать маточные трубы и яичники. Мы неоднократно наблюдали и оперировали больных, которым по поводу болей в правой подвздошной области был удален червеобразный отросток, в то время как опухоль яичников с перекрутом ножки была оставлена, так как придатки матки не были осмотрены. Столь же необходим осмотр аппендикса при гинекологических операциях.

Может ли аппендицит пройти сам?

Нет. Острый катаральный и деструктивный аппендицит лечатся только оперативно.

Катаральное воспаление длится от шести до двенадцати часов, далее возникает флегмонозный аппендицит. При отсутствии своевременной медицинской помощи, в течение суток формируется гангренозный аппендицит. Разрыв отростка или его перфорация, чаще всего, возникают на вторые сутки болезни.

Обратного развития воспаления не происходит никогда, в связи с этим проводят экстренное удаление аппендицита.

Консервативные методы лечения могут применяться только при аппендикулярной колике (без развития простого аппендицита) и хроническом аппендиците.

Хронический аппендицит встречается достаточно редко и сопровождается появлением вялотекущего воспалительного процесса в аппендиксе (без предшествующего острого воспаления), развитием в нем грануляций, спаек, а также появлением рубцовых деформаций, облитерации его просвета и т.д. Хронический аппендицит со стойким болевым синдромом также лечится оперативным путем.

Что следует предпринять

Если аппендицит не пролечить вовремя в 14-16-летнем возрасте, то происходит развитие гнойного процесса внутри организма. При отсутствии своевременного хирургического лечения существуют большие риски развития осложнений, несущих серьезную угрозу жизни подростка: это перфорация стенок органа, перитонит, пилефлебит вен печени, непроходимость кишечника, аппендикулярный инфильтрат и сепсис.

Лечение аппендицита проводится только хирургически. Облегчить состояние больного до приезда скорой помощи можно следующим образом:

  • Приложить к животу грелку со льдом.
  • Ни в коем случае не давать обезболивающие препараты.
  • Воздержаться от употребления воды и пищи.
  • Уложить ребенка в кровать таким образом, чтобы он принял удобное положение.

Причины и патогенез аппендицита

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий. Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.