Герниопластика: современные методы лечения грыж

Тренажер позволяет отрабатывать все основные этапы пластики паховых грыж от кожного разреза до кожного шва.

Описание

Технические характеристики: Тренажер представляет собой комплекс имитирующий область проекции паховой грыжи справа и слева. В тренажере реализованы такие анатомические ориентиры, как паховая складка, пальпируется лонный бугорок, определяется наружное паховое кольцо.

Комплект поставки: 1. Основание с зонами установки разовых вкладышей – 1 шт. 2. Вставка для выполнения операции (правая) – 3 шт. 3. Вставка для выполнения операции (левая) – 3 шт. 4. Инструкция по эксплуатации – 1 шт. 5. Транспортировочная упаковка – 1 шт.

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

Современные технологии лечения грыж живота

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.

После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Если паховая грыжа косая, то в элементах семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах мешка его погружают в полость живота. При пахово-мошоночной грыже его прошивают возле основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в полость живота. При больших грыжах достаточное выделение грыжевого мешка довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что ведет к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка иссекают частично, остальную часть грыжевого мешка оставляют. После выделения мешка, тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.

При операции Лихтенштейна большинство авторов ставят полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы размером 6 х 12 см. Некоторые хирурги считают, что аллотрансплантат не должны быть меньше 8-10 х 15 см.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.

Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.

После операции

После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

  1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
  2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
  3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
  4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
  5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
  6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Читайте также:  Лапароскопия у детей – плюсы и минусы операций, выполнение и результат

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis)

Наиболее часто образуются по ходу спигелиевой и полукружной (дугласовой) линий, в непосредственной близости к наружному краю прямой мышцы живота. Причиной образования этих грыж являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота, возникающие вследствие прохождения ветвей а. epigastrica inferior.

Различают три вида боковых грыж живота: 1) простые, когда грыжевой мешок проходит через толщу брюшной стенки и располагается под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой мешок находится между мышцами; 3) проперитонеальные – грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной.

Истинная боковая грыжа живота в своемразвитии также проходит стадию предбрюшинной липомы.

Чаще грыжи спигелиевой и дугласовой линий образуются после хирургических вмешательств на брюшной стенке и органах брюшной полости, особенно по поводу послеоперационных грыж. В основе этого явления лежат изменения в анатомических структурах брюшной стенки: разволокнение или полное разрушение фасциальных влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое перерождение. Встречаются такие грыжи преимущественно у женщин пожилого возраста.

Этапы герниопластики

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

  1. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
  2. В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
  3. В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
  4. При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
  5. Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
  6. При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
  7. При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
  8. Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.
Читайте также: 

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Ход операции

Вмешательство начинается с того, что вокруг грыжевого выпячивания в месте наибольшего скопления жировой ткани производится два поперечных разреза в виде полумесяца. Апоневроз отделяется от подкожной клетчатки, после чего рассекается в поперечном направлении до внутренних границ прямых мышц живота. Затем выполняется рассечение грыжевого кольца для получения доступа к грыже.

Стенки грыжевого мешка рассекаются. Хирург осматривает, оценивает и изучает состояние содержимого грыжи. Выпавшие внутренние органы вправляются на свои анатомические места. Если имеются спайки с внутренней стороной мешка, то они рассекаются и удаляются, а вместе с ними и избыточная жировая клетчатка.

После проведения всех необходимых манипуляций производится ушивание.

Методика Мейо предполагает особенный способ накладывания швов. Их располагают в форме литеры «П» на лоскутах соединительной пластины. Это делается для того, чтобы при соединении и подшивании лоскуты наслаивались друг на друга. Узловым швом свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивается к нижнему. При этом методе наложения швов обеспечивается наименьшее натяжение в момент сокращения мышц живота.

Противопоказания и побочные эффекты

К преимуществам пластики по Лихтенштейну относят незначительный перечень противопоказаний по сравнению с традиционными методиками удаления паховой грыжи. Но всё не во всех случаях можно прибегать к герниопластике. 

Противопоказания к проведению оперативного вмешательства:

  • тяжелая сопутствующая патология (гипертоническая болезнь с высоким риском, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз, глаукома, астматический статус, болезни крови, сепсис и т.д.

    );

  • гнойные заболевания кожи в месте разреза;
  • месячные (не рекомендуется выполнять операцию в первые дни цикла);
  • индивидуальная непереносимость препаратов для обезболивания (в этом случае операция Лихтенштейна при паховой грыже может закончиться серьёзными осложнениями после наркоза);
  • ущемлённая грыжа, которую нужно экстренно удалять (пластика в этом случае неэффективна);
  • симптоматика острого живота (сначала устанавливают причину появления признаков, затем разрабатывают схему лечения);
  • новообразование большого размера;
  • ранее перенесённые операции, локализирующиеся в области брюшной полости.

Перед назначением операции Лихтенштейна врач тщательно изучает историю болезни пациента, определяет, нет ли противопоказаний. При подготовке необходимо сдать комплекс анализов, пройти рентген грудной клетки, ЭКГ и побывать на консультации терапевта.

Для лиц с избыточной массой тела (ИМТ более 23) и лиц старше 45 лет обязательно УЗДГ сосудов нижних конечностей. Для женщин – консультация гинеколога. Если состояние пациента удовлетворительное, его готовят к операции.

При соблюдении техники проведения оперативного вмешательства, при условии использования качественных сетчатых имплантатов риск возникновения побочных эффектов, осложнений сводится к минимуму.

На консультации врач обязательно рассказывает пациенту о возможных рисках. Риск есть всегда. Задача врача – его минимизировать. К самым распространенным послеоперационным осложнениям относится серома послеоперационной раны. Это когда над сеткой скапливается небольшое количество жидкости. Впрочем, со временем она самостоятельно рассасывается.

Когда прибегают к методике Лихтенштейна

Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну делается при грыжах пахового канала. Этот метод на сегодняшний день считается универсальным, однако, как любое хирургическое вмешательство, данная операция может быть выполнена не всегда.

Ограничения и противопоказания

  • Плохая свертываемость крови,
  • Кишечная непроходимость,
  • Симптомы острого живота неясного происхождения,
  • Ущемление грыжи,
  • Серьезные сердечно-сосудистые патологии.

Такие операции проводятся в плановом режиме. Если требуется экстренное вмешательство, то сначала выполняют другой вид операции, а пластика грыжи по Лихтенштейну делается позже, как только будет такая возможность. Абсолютным противопоказанием может быть низкая свертываемость крови, когда практически невозможны любые операции. Наличие выраженной сердечной недостаточности или других заболеваний сердца может стать препятствием для выполнения операции. В таких случаях следует сравнить возможные риски и выбрать наименее опасный для пациента вариант. Оперативное вмешательство и наркоз неблагоприятно сказываются на состоянии сердца и его деятельности, что чревато значительным ухудшением общего состояния пациента.