Как лечится аневризма грудного отдела аорты

Что может привести к аневризме брюшной аорты?

Причины формирования аневризмы:

• Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
• Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
• Генетические нарушения, обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
• Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
• Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
• Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

Атеросклероз брюшной аорты

Особенно часто сочетается с сахарным диабетом или курением сигарет. Симптомы включают перемежающуюся хромоту (периодические парестезии и боли в голенях и ягодицах при ходьбе — синдром Шарко) и импотенцию (синдром Лери-ша); отсутствие пульса на бедренной и других дистальных артериях. Диагноз основан на измерении уровня АД на ногах, допплеровском исследовании (скоростные характеристики потока крови) и подтверждается аортографией. Для симптоматического лечения проводят операцию аортофеморального шунтирования.

Чем грозит заболевание

1. Расслаивающая аневризма грудной части аорты — приводит к развитию сердечной недостаточности. При данной патологии наблюдаются хронические нарушения в прочности стенок артерии. В результате, если не сделать операции, диагностируется аневризма грудного отдела с разрывом кровотечение приводит к тому, что большинство пациентов умирает в еще дооперационный период. Существует большая опасность летального исхода вследствие гемморагического форма расслаивающей аневризмы требует незамедлительного оперативного вмешательства. Ограничение составляют только пациенты с серьезной сердечной недостаточностью.
2. Ложная аневризма — затрагивает только внешние слои артерии. Обычно не проявляется клинически. Хирургическое лечение проходит практически без осложнений. На ранних стадиях эффективна лекарственная терапия. Лечение ложной аневризмы направлено на прекращение процесса развития и устранения симптоматики.

Аневризма брюшного отдела аорты

Среди кардиохирургов бытует мнение, что для развития аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, наибольшее значение имеет генетическая предрасположенность. Кроме того, аневризма брюшной аорты может достигать критически больших размеров, превышающих показатель 80 мм, что значительно повышает риск развития не расслоения, а разрыва стенки сосуда. Данная локализация аневризмы отличается самым высоким показателем развития осложнений в виде разрыва сосудистой стенки, причем уровень летального исхода составляет 60%.

Как и при другой локализации аневризмы аорты, аневризматическое расширение брюшного отдела чаще всего развивается в проекции атеросклеротически измененного участка сосудистой стенки. Второе место в структуре этиологических факторов, провоцирующих развитие аневризмы, занимает травматическое воздействие на брюшную полость и костно-травматические повреждения позвоночника. Сифилитические аневризмы данной локализации встречаются крайне редко и являются скорее исключением из правил.

Самым ранним признаком аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, является ощущение пациентом патологической пульсации в брюшной полости. Для аневризмы аорты данной локализации не характерно развитие типичного болевого синдрома, однако некоторые пациенты могут отмечать чувство дискомфорта в спине, уменьшающееся при движении туловища.

Появление у пациента выраженного болевого синдрома опоясывающего характера в верхней половине живота и спине является самым ранним клиническим критерием развития разрыва аневризмы. Данная патология отличается молниеносным нарастанием проявлений шока, обусловленного массивным кровотечением в брюшную полость. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства, расслаивающая аневризма брюшной аорты в краткие сроки провоцирует развитие летального исхода.

Симптомы разорванной аневризмы аорты

В аорте выделяют восходящий отдел, дугу, грудной и брюшной отделы. Рассмотрим признаки, указывающие на то, что аневризма лопнула.

Восходящего отдела

Восходящий отдел является анатомическим продолжением левого желудочка и частично прикрыт перикардом. Нарушение целостности аневризмы в данной области приводит к комплексу нарушений:

• Обильному кровоизлиянию в полость перикарда;
• Сдавлению сердца кровью;
• Падению сердечного выброса;
• Фибрилляции желудочков.

Клиника развивается в течение нескольких секунд. Ее единственным проявлением является внезапная потеря сознания на фоне полного благополучия. До 99% пациентов погибают мгновенно.

Все подробности об аневризме восходящего отдела аорты вы найдете в этом материале.

Дуга – это часть аорты сразу после выходного отдела. Нарушение целостности стенки дуги приводит к:

• Обильному кровоизлиянию в средостение;
• Обескровливанию головы, шеи, верхних конечностей (в первую очередь — головного мозга);
• Сосудистому коллапсу;
• Геморрагическому шоку;
• Снижению объема циркулирующей крови и обескровливанию всего тела.

Повреждения больших и гигантских аневризм заканчиваются, как правило, летально. В остальных случаях наблюдается следующая клиника:

• Внезапная бледность;
• Одышка, учащение пульса;
• Падение давления;
• Чувство страха;
• Потеря сознания.

При неоказании помощи погибают 95-99 % больных. В отдельной статье мы рассказывали о том, что такое аневризма дуги аорты и каковы ее симптомы.

Грудной части

Грудная аорта – это место ниже отхождения подключичных и сонных артерий. При разрыве в этом месте кровоснабжение мозга страдает не сразу. Впоследствии оно возникает из-за уменьшения объема циркулирующей крови, к которому приводит обильное кровоизлияние. Грудная аорта кровоснабжает грудную клетку, чем и определяется клиника:

• Внезапная слабость;
• Одышка;
• Боль в груди – без определенной локализации или со стороны позвоночника;
• Тахикардия в сочетании с понижением давления;
• Боль, усиливающаяся на вдохе (скопление плеврального выпота);
• Инфаркт миокарда (т.к. кровь перестает поступать в коронарные артерии).

В дальнейшем присоединяется симптоматика повреждения остальных органов:

• Почечная недостаточность;
• Неврологические симптомы;
• Кишечная непроходимость;
• Отсутствие мочи;
• Потеря сознания.

О симптомах, диагностике и лечении аневризмы грудного отдела аорты вы можете узнать в отдельной статье на нашем сайте.

Брюшного отдела

Брюшная аорта расположена ниже диафрагмы и продолжается до уровня таза, где делится на две подвздошные артерии. Симптоматика повреждения сосуда в данной области:

• Острая боль со стороны поясницы;
• Отек поясничной области;
• Острая почечная недостаточность (исчезновение мочи);
• Кишечная непроходимость;
• Тазовые неврологические расстройства;
• Потеря сознания;
• Бледность кожи;
• Одышка и сердцебиение;
• Потеря чувствительности ног.

Все подробности о поражении аорты брюшного отдела вы можете найти здесь)

«Реанимация». Разрыв аневризмы аорты:

Диагностика аневризм в аорте грудного отдела

Предполагая у больного аневризму, врач назначает комплекс исследований для установления точного диагноза. Наиболее информативными будут инструментальные способы обследования пациента.

1. Выполнение рентгеновского снимка – один из самых простых и доступных методов диагностик. На изображении обследуемой артерии хорошо виден контур и размер пораженного участка. При наличии аневризмы тень сосуда будет расширена, очертания средостения изменены. Может наблюдаться еще давление на близкие органы, поэтому их тоже дополнительно осматривают при помощи рентгена.
2. УЗИ грудной клетки проводят как обычным способом, так и при помощи датчика, введенного в пищевод. Метод позволяет хорошо рассмотреть структурные нарушения сосудистых стенок, определить место расположения аневризмы и ее диаметр.
3. УЗИ, соединенное с доплеровским исследованием, дает представление о ширине просвета аорты, степени поражения ее стенок, оценить гемодинамику в сосуде.
4. Ультразвуковое исследование внутри сосуда – это инвазивная процедура диагностирования с введением специального датчика прямо в артерию. Он выдает информацию о разных слоях сосудистой стенки, выявляет наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, расслоение или разрыв структур аорты.
5. Компьютерное томографическое исследование отображает в деталях все составляющие стенок сосуда, имеющиеся дефекты, размеры и локализацию выпячивания. Можно также увидеть тромбы на стенках, зафиксировать отложение кальциевых солей.
6. Применение аортаграфии с введением контрастного элемента внутрь артерии. На рентгене видны просвет сосуда, аневризма, ее расслоение, повреждение стенок аорты.
7. КТА или компьютерная томографическая ангиография использует метод контрастного изучения при помощи рентгеновских лучей и введенного в кровеносное русло специального вещества. При этом отчетливо визуализируется магистральный сосуд, возможно выявление участков стеноза и выбухания, расслаивающихся стенок, ложных образований.
8. МРТ или магнитно-резонансная томография – это диагностический способ, для которого характерно использование свойств электромагнитных волн. Устанавливает размеры аневризмы, ее расположение и вид, разграничивает стенку сосуда и кровоток.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Угроза или наличие осложнений;
• Диаметр более 6 см;
• Рост более 4 мм в год;
• Артериальная гипертензия;
• Аортальная недостаточность;
• Сдавление средостения.

Аневризмы грудной аорты представляют наиболее опасную и сложную в плане хирургического лечения патологию.

Типы выполняемых операций:

• Протезирование через левожелудочковый обход;
• Протезирование через частичный обход сердца путем канюляции бедренных сосудов;
• Протезирование посредством циркуляторного ареста;
• Внутрисосудистое стентирование.

Техника:

1. Общее обезболивание.
2. Подключение искусственного кровообращения.
3. Левосторонняя торакотомия в 4-7 межреберьях.
4. Получение доступа к грудной аорте (через левожелудочковый или частичный обход).
5. Обнаружение расширенного участка.
6. Его вскрытие и удаление вместе с тромбом.
7. Установка протеза анастомозом «конец в конец».
8. Наложение дополнительных укрепляющих швов.
9. Восстановление целостности грудной клетки.

Послеоперационный период и реабилитация

Восстановление занимает от 2 до 6 месяцев. Первые 2 суток больной находится в реанимации, где выполняются адекватное обезболивание и контроль жизненных функций.

При стабильной гемодинамике пациента переводят в отделение. Во избежание больничной пневмонии рекомендована ранняя активизация больных.

Стационарное долечивание занимает до 3 недель, после чего пациент переходит под наблюдение хирурга в амбулаторных условиях.

Реабилитационные мероприятия:

• Высококалорийная диета за счет белка;
• Лечение сопутствующих заболеваний;
• Умеренная двигательная активность;
• Дыхательная гимнастика.

Возможные осложнения

Летальность при плановых операциях – 5-15%, экстренных – более 50%. Осложнения возникают в 12-20% случаев.

• Ближайшие: ранение сердца или легких, повреждение нервов, больничная пневмония, шок, коллапс.
• Отдаленные: сердечная недостаточность, реакция на протез, разрывы по рубцу, тромбоз стента.