Кишечные свищи: типы, причины появления и методы лечения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

Оглавление диссертации Рехен, Дмитрий Григорьевич :: :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные представления о лечении послеоперационных наружных тонкокишечных свищей в стадии формирования обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Клинико-лабораторные методы.

2.3. Рентгенологические методы.

2.4. Статистические методы исследований.

ГЛАВА 3. Причины и меры профилактики образования наружных тонкокишечных свищей.

3.1. Заболевания, осложнившиеся образованием тонкокишечного свища.

3.2. Факторы, способствующие образованию свищей.

3.3. Врачебные ошибки как причина образования кишечных свищей.

ГЛАВА 4. Консервативная терапия больных с наружными послеоперационными тонкокишечными свищами в стадии формирования

4.1. Борьба с перитонитом и инфекцией.

4.2. Борьба с истощением (парентеральное, энтеральное и зондовое энтеральное питание).

4.3. Борьба с мацерацией.

4.4. Обтурация наружных кишечных свищей.

4.5. Результаты консервативного лечения тонкокишечных свищей в стадии формирования.

ГЛАВА 5. Оперативное лечение наружных тонкокишечных свищей.

5.1. Классификация оперативных вмешательств, выполняемых по поводу наружных тонкокишечных свищей.

5.2. Экстренные оперативные вмешательства.

5.3. Срочные оперативные вмешательства.

5.4. Плановые оперативные вмешательства.

ГЛАВА 6. Результаты лечения больных с послеоперационными наружными тонкокишечными свищами

6.1. Результаты лечения больных с различными клинико-анатомическими формами тонкокишечных свищей.

6.1.1. Тонкокишечный свищ в ране.

6.1.2. Тонкокишечный свищ через полость.

6.1.3. Тонкокишечный свищ на экстраперитонизированной кишке.

6.1.4. Множественные тонкокишечные свищи.

6.1.5. Комбинированные тонкотолстокишечные свищи.

6.6. Сочетанные тонкотолстокишечные свищи.

6.2. Летальность при тонкокишечных свищах.

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием перитонита. У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

  • к дегидратации;
  • расстройству всех видов обмена в организме;
  • нарушению кислотно-основного равновесия;
  • гипопротеинемии;
  • снижению гемоглобина;
  • нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
  • кахексии и др.
Читайте также:  Артериовенозная мальформация головного мозга

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

  • диарея;
  • вздутие живота;
  • похудение.

Установка колостомы

В большинстве случаев колостомия только первый этап хирургического вмешательства, второй -восстановление целостности кишечной трубки, то есть закрытие стомы. Второй этап для пациента самый важный, как правило, при раке планируется с отсрочкой на несколько месяцев, при доброкачественных и воспалительных процессах — на несколько недель.

Всегда предпочтительно плановое хирургическое вмешательство с активной предварительной подготовкой больного, что улучшает течение послеоперационного периода и восстановление пациента. В экстренном порядке колостомия проводится при кишечной непроходимости любой этиологии или «остром животе», то есть когда операция выполняется по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство требует общего наркоза и серьёзного анестезиологического пособия, потому что операция довольно продолжительна.

При плановой хирургии с высокой вероятностью наложения колостомы перед разрезом кожи хирург маркером намечает место вывода кишки на брюшную стенку. В этой зоне не должно быть старых рубцов, выбранная под стому площадка должна быть достаточной для крепления пластины калоприемника.

В зависимости от локализации патологического процесса, выводное отверстие может располагаться в подреберье или чуть выше подвздошной области справа или слева. Отверстие формируется там, где калоприемник не будет деформироваться при движениях корпуса или мешать пациенту, то есть не на линии талии, не в паху, не рядом с тазовыми костями, не у пупка.

После рассечения живота проводится ревизия — тщательный осмотр брюшной полости, далее рассекается кишечник. После резекции патологического участка или гемиколэктомии, на прямой кишке — экстирпации, хирург приступает к созданию колостомы. Затем проводится повторная ревизия и завершающий этап операции — закрытие раны. На операционном столе пациенту наклеивают специальный послеоперационный калоприемник, позволяющий следить за состоянием стомы и перевязывать рану.

Сложность течения послеоперационного периода зависит от исходного заболевания и состояния, в котором пациент попал на операционный стол.

Читайте также:  Катетеризация легочной артерии

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Проявления

  • Первые дни в проекции операционной раны возникает уплотнение, покраснение, незначительный отек, болезненность и повышение местной температуры.
  • Спустя одну неделю из-под швов, особенно при надавливании, начинает выступать серозная жидкость, а позже и гной.
  • Параллельно с этим повышается температура тела до субфибрильных цифр (37,5-38);
  • Иногда воспаленный свищевой ход закрывается самостоятельно, но спустя некоторое время открывается вновь;
  • Полное излечение возникает только после проведения последующей операции и устранения причины.

Обтурационная кишечная непроходимость: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой нарушение пассажа содержимого по кишечнику, которое не связано со сдавлением брыжейки и возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в результате различных приобретенных или врожденных причин.

Причины

Перекрытие просвета кишечника может возникать по самым разным причинам.

Иногда причиной данного состояния являются доброкачественные опухоли тонкого кишечника: рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, в результате чего постепенно пассаж содержимого кишечника становится невозможным, что приводит к полной механической непроходимости кишечника. Развитие непроходимости по этой причине происходит примерно в 10% случаев. Схожим механизмом развития обладает обтурация, возникшая на фоне проникновения инородного тела в кишечник.

У пожилых лиц, которые страдают запорами, непроходимость кишечника возникает на фоне копростаза, обусловленного длительным застоем кишечного содержимого.

Механизм развития данной патологии обусловлен тем, что вода активно всасывается через кишечную стенку, в результате интенсивной потери жидкости происходит значительное уплотнение каловых масс, что приводит к образованию каловых камней.

Чаще всего капролиты обтурируют дистальные отделы толстого кишечника, так как диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.

Иногда причиной обтурационной кишечной непроходимости становится желчнокаменная болезнь или калькулезный холецистит.

Крупные камни желчного пузыря могут становится причиной образование пролежней пузырной стенки, что сопровождается формированием свищевых ходов между желчным пузырем и кишечником.

Посредством свищей камни размером от 3 до 4 сантиметров могут мигрировать в кишечник и вызвать ее обтурацию. Зафиксированы случаи, когда через желчные ходы крупные камни попадали в кишечник.

Иногда обтурация кишечника может быть вызвана аскаридозом, воспалительным поражением стриктуры кишки, опухолями брыжейки и женских половых органов, врожденными аномалиями развития кишечника. Самыми редкими формами кишечной непроходимости являются смешанные формы, обусловленные сочетанием инвагинации и спаечной непроходимости.

Симптомы

Клинические признаки обтурационной кишечной непроходимости разделяют на общие, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные, которые присущи только определенному виду патологии.

Обтурационная кишечная непроходимость: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Общими симптомами патологии являются спастические боли в животе, усиленная перистальтика на начальных этапах заболевания и полное ее отсутствие на поздних стадиях. Помимо этого, у больного может обнаруживаться возникновение рвоты, запор и метеоризма.

Основным симптомом обтурационной кишечной непроходимости является то, что в некоторых случаях от начала заболевания до появления первых симптомов может пройти несколько дней.

Читайте также:  Болезнь хронический калькулёзный холецистит: симптомы и признаки

У большинства больных боль – это самый ранний признак данной патологии. В таком случае боли при обтурационной непроходимости носят схваткообразный характер и в большинстве случаев появляются внезапно. На высоте приступа некоторые больные характеризуют боль как невыносимую.

Вместе с появлением боли отмечается усиление перистальтики кишечной стенки: таким образом кишка пытается избавиться от возникшего препятствия.

По мере прогрессирования патологии нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, что сопровождается ослабление, а с течением времени и полным прекращением перистальтики.

Диагностика

При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость больному может быть назначена обзорная рентгенография органов брюшной полости, прицельная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости или эндоскопическое исследование кишечника.

Лечение

Терапия данной формы непроходимости предполагает устранение причин, которые ее вызвали. При опухолевом поражении может потребоваться назначение комбинированного лечения, основанного на применении химио- и лучевой терапии, а также проведении резекционного хирургического вмешательства.

Хирургическое удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопической. Ликвидация желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. В том случае, если обтурация была вызвана аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника.

Профилактика

На данный момент не разработано специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости. Вторичная профилактика основана на своевременном выявлении и устранении причин этой патологии.

Диагностика

При подозрении на такую патологию потребуется визит к гастроэнтерологу и хирургу. Медики проведут визуальный осмотр и пальпацию фистулы. После обследования специалист сможет подтвердить наличие либо отсутствие свищевого хода, определить его форму. В дальнейшем пациенту будут назначены другие диагностические мероприятия. Чтобы узнать, в каком месте находится патологическое отверстие, в качестве материала для анализа берется жидкость из свищевого хода. Это делается с целью выявить в нем билирубин, желчные кислоты, ферменты, продуцируемые поджелудочной железой.

Диагностика

Кроме этого, проводят пробы с красителями. Если имеется подозрение на свищ тонкого кишечника, больной употребляет внутрь метиленовый синий. При обнаружении свища в толстом отделе кишки средство вводят посредством клизмы. В зависимости от периода возникновения красителя в выделяемой жидкости из отверстия, определяется точное место его расположения. Чтобы узнать, в каком состоянии находятся внутренние органы и связаны ли они со свищевым каналом, пациенту назначают УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию и томографию этой области.

Помимо этого, врач может принять решение отправить больного на ирригоскопию или фистулографию, ЭГДС. Эти методы диагностики позволяют провести полноценный осмотр внутреннего устья свища, узнать, не пострадала ли слизистая оболочка кишечника и имеется ли истинная или ложная шпора.