Лапароскопическая фундопликация по ниссену

О необходимости хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни доктора задумались уже давно. Поскольку в основе этого заболевания лежит функциональная несостоятельность пищеводного сфинктера, его нельзя излечить консервативным путем.

Преимущества альтернативного подхода

Фундопликация по Тупе не предполагает формирования противоестественного тугого клапана между желудком и пищеводной трубкой. Один из ведущих хирургов страны, Константин Пучков, модернизировал эту методику и тем самым сделал возможным сохранение пищеводного сфинктера, а также таких защитных рефлексов, как отрыжка и рвота. Если после фундопликации по Ниссену они становятся невозможными, по после операции по Тупе пищеварительный тракт продолжает работать в обычном режиме, благодаря чему в послеоперационном периоде пациент не испытывает дискомфорта.

Примечательно, что такой подход позволяет не менять предпочтений в еде. Только несколько недель после вмешательства врача пациент придерживается диеты, а затем может вернуться к своему привычному рациону. Вероятность рецидива болезни при этом не превышает 4% даже спустя 5 лет после операции. Поэтому в настоящее время этот метод считается самым эффективным способом лечения ГЭРБ.

По материалам профессора К.В. Пучкова

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Вконтакте Одноклассники Facebook Мой мир Google+

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе,  Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Возможные негативные проявления

Осложнения после лапароскопии – явление редкое, но встречающееся. Возникновение осложнений обусловлено тремя основными причинами: непредвиденная реакция пациента на наркоз или введение углекислого газа, несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций в период восстановления, некачественно проведенная операция (врачебное невнимание, ошибки).

Читайте также:  Первая помощь и лечение при кровотечении из-за язвы желудка

Осложнения анестезии

Перед лапароскопией пациент проходит обследование, что помогает анестезиологу подобрать какая лучше анестезия (препарат и дозировка) подойдут конкретному человеку с учетом его индивидуальных особенностей. Неадекватная реакция возникает редко, самой крайней формой проявления может быть острая аллергическая реакция – анафилактический шок. Сбой в работе бронхолегочной и сердечной деятельности может произойти под воздействием углекислого газа. Осложнение редкое, зависит от индивидуальных особенностей (хронических болезней сердца и бронхов), или ненормативного введения газа.

Патологические проявления по вине больного

Каждый врач в обязательном порядке дает рекомендации после лапароскопии, которые пациент должен выполнять в реабилитационный период. Существуют ограничения в питании, а также запреты на серьезную физическую нагрузку после операции по удалению пораженного органа или его участка. При несоблюдении рекомендаций возникает нагноение и инфицирование швов, кровотечения, воспалительные процессы в желчном пузыре, матке, мочевыделительной системе и других органах брюшной полости и малого таза.

Осложнения, зависящие от медицинского персонала

Неграмотно проведенная операция или неисправность оборудования могут грозить определенными негативными последствиями. Пациентам с хроническими нарушениями сердечной деятельности, атеросклерозом, варикозом перед операцией вводятся препараты, разжижающие кровь. Если врач игнорировал данную манипуляцию, возникает опасность формирования тромбов. При сбоях в работе лапароскопа или несоответствующей квалификации врача, возникает риск ранения смежных органов и сосудов. К примеру, извлекая камни из желчного пузыря, неопытный доктор может повредить его стенки.

Особую опасность представляет первичный прокол, производимый иглой Вереша, когда лапароскоп еще не функционирует. Манипуляция вслепую может привести к кровотечению. Возникновение спаечного процесса наиболее характерно после резекции аппендицита. Для остановки стандартных кровотечений после иссечения части органа, применяется метод коагуляции (прижигание электротоком). Некорректное применение метода вызывает сильные ожоги внутренних органов. Отсекая пораженный участок, врач, может обжечь смежный орган, что повлечет развитие некроза (отмирание) тканей органа.

Нарушение соблюдения стерильности медицинским персоналом является причиной инфицирования надреза, и как следствие возникновение гнойно-воспалительного процесса в области шва. Некорректное удаление органа, пораженного онкологией, может стать причиной поражения раком кожных покровов при его извлечении из брюшной полости. Возникновение послеоперационных грыж обусловлено неправильным ушиванием троакальных отверстий после удаления больших фрагментов органов. Данное осложнение может заявить о себе не сразу после лапароскопии, а через несколько недель или месяцев.

Ошибки при операциях по резекции желчного пузыря приводят к нарушению желчегонного процесса, следствием чего могут стать серьезные заболевания печени. Особого внимания требует беременность в период операции. При неосторожных действиях врача возникает угроза прерывания (выкидыш) либо развития у плода кислородной недостаточности (гипоксии), как реакция на введение углекислого газа. При возникновении непредвиденных ситуаций во время лапароскопии, доктор должен перейти к открытой лапаротомии, чтобы избежать более серьезных негативных последствий.

Перечисленные осложнения можно предотвратить, если внимательно выбирать клинику для проведения операции. Кроме того, пациенту необходимо четко выполнять все советы врача в реабилитационный период.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

  1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
  2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
  3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
  4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
  5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
  6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
  7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.
Читайте также:  Особенности пальпации как метода диагностики

Фундопликация

Фундопликация является одной из самых распространенных операций в гастроэнтерологии, предназначенной для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Суть ее заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода, что блокирует рефлюкс.

Показания к проведению:

  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • воспаление пищевода;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • неэффективность терапии ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) лекарствами;
  • метаплазия клеток эпителия пищевода (пищевод Барретта).

Для лечения ГЭРБ в первую очередь используют медикаментозную терапию. Если терапия положительного эффекта не дала, следует проводить фундопликацию.

Фундопликация

Противопоказания к операции:

  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • психические заболевания;
  • тяжелые формы сахарного диабета;
  • дискинезия и стриктуры пищевода;
  • пожилой возраст.

В каждом случае противопоказания могут быть индивидуальны, например, обострение хронических заболеваний в организме.

Альтернативные оперативные методы

Используется еще несколько популярных хирургических методик в лечении диафрагмальной грыжи.

Альтернативой, учитывающей минусы классической фундопликации, является аналогичная операция по Тупе. Она широко применяется в Европе. Суть операции сводится к формированию оборота создаваемой манжетки на 2700, что гарантирует нормальную физиологическую работу сфинктера и сохраняет защитные механизмы (возможность рвоты, срыгиваний, выходу газов). Применяется при наличии больших грыж.

Операция Белси — проводится исключительно торакальным доступом. Кардия фиксируется к диафрагме; дно желудка подшивается к передней стенке пищевода. Недостатки:

  • сложность и болезненность операции;
  • тяжелая переносимость больными.

Методика Аллисона: торакальный доступ через 7–8 межреберье, ушивание грыжевого отверстия.

Недостаток: частые рецидивы. В связи с этим как самостоятельная операция не применяется — только в сочетании с другими хирургическими мероприятиями.

Гастрокардиопексия с использованием круглой связки печени: производится абдоминальным доступом, пищевод и часть желудка подшиваются в брюшной полости. Имеет ряд преимуществ:

  • хорошие результаты и прогнозы (у 86%);
  • отсутствие осложнений;
  • возможность проведения ревизии брюшной полости и одновременного лечения обнаруженной патологии;
  • возможность сохранить иннервацию кардии и кардиального отдела желудка, связочный аппарат кардии.

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Введение

В истории лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) происходило несколько революционных перемен. Медикаментозное лечение было единственным практическим способом до введения в 1950-х годах в практику фундопликации по Ниссену. Несмотря на эффективность, сама операция в последующем подверглась множественным модификациям в попытке уменьшить уровень осложнений. Успех применения Н2-антагонистов и, в последнее время, ингибиторов протонной помпы привёл к почти полному отказу от общераспространённых операций типа Ниссена. Однако, всё более очевидно, что существующее медикаментозное лечение не идеально для больных с хроническим рефлюксом, требующим длительной терапии. Подавление кислотопродукции не устраняет рефлюкс, так как ГЭРБ больше биомеханическая проблема. Разумеется, доказано, что рефлюкс желудочного содержимого вызывает эзофагит. Кроме этого, стоимость продолжительной медикаментозной терапии просто огромна, особенно у молодых пациентов. Лапароскопические антирефлюксные операции из-за этого очень привлекательны, поскольку они эффективно устраняют рефлюкс, и в то же время не сопровождаются осложнениями, связанными с открытой хирургией. Вдобавок, лапароскоп обеспечивает лучший осмотр ПОД, что ведёт к более безопасному проведению операции. Как и при открытых фундопликациях, описано много вариантов (частичная фундопликация, кардиопексия круглой связки печени, и т. д.), но модифицированная операция Ниссена гораздо более популярна.

Читайте также:  Гигрома кисти руки — что такое, причины появления и лечение

Показания и отбор пациентов

Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену такие же, как и к таковой открытым способом, в основном – неэффективность консервативной терапии или развитие осложнений. Тщательный отбор пациентов может выявить тех, у кого оперативное лечение даст наилучшие результаты. Опасности и преимущества лапароскопической операции должны быть детально обсуждены с пациентом, в частности возможность возникновения в послеоперационном периоде преходящей дисфагии. Предоперационное обследование должно включать:

· Эндоскопическое исследование для оценки степени эзофагита и вероятности малигнизации процесса.

· Рентгенконтрастное исследование пищевода для оценки типа, размера и вправляемости сопутствующей грыжи ПОД.

· Амбулаторный 24-часовой рН-мониторинг для подтверждения наличия и характера рефлюкса.

· Пищеводная манометрия для определения нарушений моторики пищевода.

· Изотопное исследование для определения возможной обструкции выходного отдела желудка.

Предоперационная подготовка

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Для эвакуации желудочного содержимого вводится назогастральный зонд, проводится катетеризация мочевого пузыря.

Техника операции

Положение больного – на спине, в низкой литотомической позиции, головной конец стола приподнят на 15-30°. Хирург стоит между ног пациента или слева от него. Монитор (ы) находятся у головы больного.

Все жизненные показатели внимательно отслеживаются с особым вниманием к уровню выдыхаемого РСО2.

Пневмоперитонеум накладывается по срединной линии на 5-6 см выше пупка, там же вводится первый 10-мм троакар. Четыре остальных троакара водятся под визуальным контролем: 10-мм троакар в правом подреберье, 10-мм в левом подреберье, 10-мм троакар между первым и вторым и последний 10-мм троакар под мечевидным отростком.

Эти троакары обеспечивают введение лапароскопа (0° после введения троакаров), печёночного ретрактора, зажимов и крючка/отсоса-ирригатора – по необходимости.

Печёночный ретрактор введён через правый троакар для обеспечения отведения левой доли печени от операционного поля. Зажим Бэбкока введён в левом подреберье для обеспечения тракции верхней части желудка.

Первый этап операции – выделение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Печёночно-желудочная связка вскрыта, обеспечивая хорошую визуализацию правой ножки диафрагмы.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.