Местная инфильтрационная анестезия раствором Артикаина

Анатомические особенности

Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.

Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.

Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.

Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию отека вследствие травмы или гипергидратации.

Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.

У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.

Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.

Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.

Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела — соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.

Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация. Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания.

Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.

Препараты

А. Местные анестетики. Все местные анестетики, применяемые для блокад периферических нервов, подходят для блокад нервов лица и головы. Поскольку многие из блокируемых нервов являются только сенсорными, эффективны менее концентрированные растворы (например, 1%-й лидокаин, 0,25%-й бупивакаин).

1. Поскольку нервы лица идут среди множества кровеносных сосудов, при введении местных анестетиков, во избежание внутрисосудистого введения необходима повышенная осторожность (повторная аспирация, тест-доза с адреналином, дробное введение с постоянным пристальным наблюдением).

2. При блокировании черепномозговых нервов вблизи отверстий, через которые они выходят из полости черепа (например, овальное отверстие, круглое отверстие), следует помнить о потенциальной возможности попадания препарата через эти отверстия в субарахноидальное пространство черепа. Поскольку ствол мозга находится очень близко от этих отверстий, возможны остановка дыхания, «кома» и глубокая вазодилатация с брадикардией. Это случалось с такими малыми объемами, как 0,25 мл 1%-го лидокаина, введенного через овальное отверстие при попытке блокировать тройничный ганглий.

Б. Нейролитические препараты. От нейролитической аблации черепных нервов для лечения боли в основном отказались в пользу более точных хирургических и радиочастотных методов разрушения. Обе методики безопаснее, чем инъекции спирта и фенола. Тем не менее в ситуациях, где нейролитическая блокада может быть лучшим выбором у конкретного пациента, следует использовать рентгеноскопическое наведение (например, компьютерную томографию), нейростимуляцию/парестезии и введение тест-доз местного анестетика.

Противопоказания, побочные эффекты

Для применения местного обезболивания существует целый ряд противопоказаний:

1. Продолжительные операции во время ожирения.
2. Операции, требующие управляемого дыхания.
3. Непереносимость препаратов.
4. Невозможность установления контакта с больным в результате глухонемоты, опьянения;
5. Эпилепсия.
6. Инфицирование тканей в области введения препарата.
7. Возраст до 10 лет.
8. Лечение антикоагулянтами.
9. Резкая анемия, кахексия, гиповолемия.
10. Блокада сердца:

• аллергические реакции;
• выраженная реакция нервной системы;
• тошнота, рвота;
• нервозность;
• головокружение, в тяжелых случаях – потеря сознания.

Осложнения

Самые частые осложнения после местного наркоза:

• травма мягких тканей – пока анестетик еще действует нужно быть осторожными, чтобы случайно не прикусить губу, щеку, язык;
• синяк – гематомы бывают, если во время укола игла задела сосуд.

Среди других осложнений – спазмы жевательных мышц (при травмировании иглой), аллергия на обезболивающий препарат, временная потеря чувствительности лицевых мышц. Еще реже происходит отлом иглы, в единичных случаях – инфицирование.

Стоит отметить, что осложнения от местной анестезии возникают чрезвычайно редко. Это самый безопасный и простой вид обезболивания.

А вот от общего наркоза осложнения случаются чаще:

• тошнота;
• рвота;
• обморок, коллапс;
• неадекватное поведение.

Самые опасные последствия – нарушение дыхательной и сердечной деятельности, при которых без реанимационных мероприятий может наступить смерть.

Препараты применяемые для блокад.

Термин «новокаиновые блокады» в настоящее время не совсем точен. Исторически сложилось, что длительное время врачи имели в своём распоряжении новокаин, поэтому в названии укоренилось определение «новокаиновые». Сейчас более правильно называть лечебные блокады, так как, во-первых, используются другие местные анестетики, во-вторых, в состав растворов включают антибиотики, противовоспалительные и другие препараты.

Из местно-анестезирующих препаратов при выполнении блокад применяют новокаин, дикаин, лидокаин. мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, тримекаин.

Вышеперечисленные препараты обладают различной продолжительностью действия и различной токсичностью. Эти свойства и определяют использование их при выполнении тех или иных блокад. Для блокад с большим объемом раствора (100-150 мл) применяют 0,25 %новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин. Остальные препараты можно использовать при блокадах требующих небольшое количество раствора.