Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Как проводится операция?

Предварительно пациента консультирует врач-хирург. Он проводит осмотр, при необходимости назначает дополнительные методы диагностики и уточняет диагноз. Затем назначает дату госпитализации в стационар, выдает список анализов и исследований, которые нужно пройти в рамках предоперационного обследования.

Все лапароскопические вмешательства проводятся под общим наркозом, поэтому нужна предварительная подготовка, консультация анестезиолога. В течение 8–12 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть. С утра в день операции нельзя пить.

Во время вмешательства хирург делает на брюшной стенке несколько проколов: через один из них вводит лапароскоп с миниатюрной видеокамерой, через остальные – специальные инструменты.

Техника операции

Рис. 211. Операция при параэзофагеальной фундальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. а — хирургический доступ; 6 — схема грыжи; в — вид операционного полиции левой доли печени (рис. 211—214 — этапы операции).Рис. 212. Иссечение грыжевого мешка (а—в).Рис. 213. Ушивание грыжевых ворог (ножек диафрагмы). Проведение первого шва (а, б), окончание пластики грыжевых ворот (в, г)

Рис. 214. Методика ушивания больших грыжевых ворот (а, б), схема дренирования средостения (в).

Опубликовал Константин Моканов

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжа пищевода — это заболевание, которое называют еще грыжей диафрагмы (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы). Болезнь представляет собой смещение какого-либо органа брюшной полости (чаще — желудка) через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость из за расширения пищеводного отверстия диафрагмы и растягивания связок фиксирующих пищевод и желудок. После перемещения желудка в заднее средостение нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, увеличивается угол между желудком и пищеводом (угол Гиса), что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод. Слизистая пищевода не приспособлена к такой среде и по этому возникает выраженное воспалений — эзофагит (рефлюкс эзофагит), вплоть до возникновения рака. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в течение 5 — 10 лет без лечения риск возникновения рака возрастает более чем на 250% а через 5 лет до 400 — 500% (в пять раз).

Причины возникновения:

  • хронические болезни, сопровождающиеся кашлем (у 50% больных хроническим бронхитом есть диафрагмальные грыжи)
  • подъем тяжестей
  • тяжелые виды спорта
  • продолжительные тяжелые роды
  • беременность
  • хронические запоры
  • ожирение
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит
  • Возраст – диафрагмальные грыжи чаще встречаются у людей старше 50 лет
  • Генетическая предрасположенность к образованию грыж — врожденная слабость соединительной ткани

Травмы диафрагмы Симптомы

  • Одна из основных симптомов эта постоянная, упорная и мучительная изжога, которая усиливается после приема пищи, в положении лежа, при наклоне вперед и вниз (например, для того чтобы завязать шнурки). Изжога при диафрагмальной грыже располагается в низу грудины.
  • Чувство комка или переполнения желудка.
  • Постоянная отрыжка и вздутие живота — из-за грыжи пищевода во время приема пищи в желудок попадает много воздуха
  • Отрыжка пищевых масс во время сна (явление которое часто встречает на фоне ГПОД) может вызвать попадание пищевых масс в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождающийся одышкой и страхом задохнуться.
  • Попадание пищевых масс в дыхательные пути у больных с диафрагмальными грыжами может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще правого легкого). Нередко на фоне диафрагмальной грыжи наблюдаются боли в груди напоминающие боли при стенокардии.
  • В некоторых случаях больные с диафрагмальной грыжей страдают от анемии, которая развивается из-за хронических кровотечений из пораженного отдела пищевода.

Диагностика:

Диагноз ГПОД устанавливается в первую очередь при изучении клинической картины (жалобы и состояние пациента).

Читайте также:  Воспаления эпителиальных копчиковых ходов операция

Самым информативным методом исследование при данной патологии является Рентгенография желудка и эзофаго-гастроскопия. Так же важно изучить PH метрию и сократительную способность пищевода.

Лечение:

Основным методом лечения ГПОД это конечно же терапевтическое лечение, такие пациенты преимущественно лечатся у гастроэнтерологов.

Хирургическое лечение показано только в следующих случаях:

  • неэффективность консервативного лечения;
  • наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
  • большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
  • параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
  • дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Оперативное лечение:

Основной задачей операции при данное патологии является: устранение грыжи — путем ушивания ножек диафрагмы для уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

В нашем стационаре в Москве выполняется два вида пластики после обязательной крурорафии (ушивания ножек диафрагмы):

  • Фундопликация по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
  • Фундопликация по Тупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс.

В послеоперационном периоде на ряду с консервативной терапией производится послеоперационная лазерная терапия, что обеспечивает скорейшее выздоровление пациентов

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

  • изжога, особенно при наклоне туловища и в положении лежа
  • отрыжка воздухом
  • боль, которая усиливается при физической нагрузке, при наклонах
  • ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи.
  • дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку
  • чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом
  • повышение артериального давления.
  • повышенное слюноотделение в ночное время, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:

  • ущемление или прободение грыжи,
  • кровотечение из сдавленного органа,
  • выраженная анемия,
  • перфорация пищевода.

При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:

  • эрозии и язвы,
  • стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода,
  • околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник),
  • огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки,
  • нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка,
  • неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.

Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.

Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.

Консервативная терапия

Консервативные способы лечения грыж диафрагмы почти полностью аналогичны лечению рефлюкс-эзофагита. Единственным ожидаемым результатом при их применении является устранение симптомов. Во время приема назначенных препаратов, соблюдения диеты и других врачебных предписаний удается добиться достаточно удовлетворительного состояния.

Сразу после прекращения курса лечения вся клиническая картина (боли, почти постоянная отрыжка и длительная изжога) восстанавливается.

Сегодня консервативная терапия (она проводится врачом-гастроэнтерологом) назначается только пациентам с нефиксированными пищеводными грыжами небольших размеров.

При выборе такого способа лечения больной должен иметь в виду, что прием лекарств будет продолжаться всю жизнь. Действие предписываемых медикаментов направлено на смягчение симптоматики и предупреждение развития рефлюкс-эзофагита.

Читайте также:  Лечение чистотелом кожных болезней: рецепты народной медицины

Аксиальная хиатальная грыжа степени – что это такое

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

  1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
  2. При второй степени в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы — уже часть желудка;
  3. ГПОД 3 степени — значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – это самая ранняя стадия заболевания, когда в грудной клетке находится только дистальный отдел пищевода, переходная зона пищевода в желудок находится на уровне эзофагеального отверстия, а сам желудок находится снизу от диафрагмы, непосредственно с ней соприкасаясь.

Хиатальная грыжа пищевода при этой степени болезни протекает с минимальной клиникой. Больные отмечают небольшой дискомфорт в эпигастрии и ретростернальной области, усиливающийся после обильной еды, при наклонах, при физической активности. Изжога и отрыжка тоже возникают в этих ситуациях, но они беспокоят еще реже. Заболевание редко выявляется в этой стадии. Лечится ГПОД 1 степени обычно немедикаментозными средствами.

Лечение

Если выявлена скользящая хиатальная грыжа 1 степени, а это чаще бывает случайно, назначают комплекс консервативной немедикаментозной терапии. Немедикаментозное лечение включает:

  • диета – это основа всего лечения, назначают стол №1 по Певзнеру, индивидуальные изменения в диету вносит лечащий врач, учитывая сопутствующую патологию;
  • больному необходимо есть регулярно, в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи, еда должна быть вареной (или приготовленной на пару), мягкой, теплой;
  • больному противопоказаны тяжелые физические нагрузки, однако совершенно исключить физическую активность нельзя (показаны плаванье, пешие прогулки, рекомендуется комплекс дыхательной гимнастики);
  • больной должен полноценно отдыхать ночью (головной конец кровати должен быть приподнят на 20 см);
  • полностью исключить алкоголь и сигареты;
  • из лекарственных средств назначают витамины, антигистаминные препараты.

Рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) при аксиальной грыже 1 степени не возникает.

Лечение

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени – это такое состояние, когда через растянутое пищеводное отверстие в грудную клетку проникает большая часть желудка, а в некоторых случаях и весь орган вместе с петлями кишечника. Это самая тяжелая степень заболевания, приводящая к тяжелым осложнениям. Скользящая хиатальная грыжа лечится в основном хирургически.

Аксиальная хиатальная грыжа степени – что это такое

Симптомы и признаки

При 3 степени аксиальной хиатальной грыжи, клиническая картина яркая и определяется симптоматикой пептического эзофагита, хронической гастропатии (заболеваний желудка) и развивающимися на этом фоне осложнениями.

Основные симптомы хиатальной грыжи 3 степени:

  • изжога;
  • боли в ретростернальной области;
  • дисфагия;
  • отрыжка;
  • слюнотечение;
  • рвота с примесью крови;
  • мелена.

Хиатальная грыжа 3 степени – состояние тяжелое, поэтому лечение предусматривает:

  • диетотерапию;
  • немедикаментозные способы воздействия на патологию;
  • медикаментозное лечение;
  • хирургические операции.

Хирургическое лечение показано:

  • при неэффективности медикаментозной терапии;
  • при возникновении осложнений (кровотечения, язвы, стриктуры, ущемление грыжи, пищевод Баррета);

Если операция произведена вовремя, в случае отсутствия тяжелых последствий грыжи желудка, после реабилитационного периода, возможно полное выздоровление. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются редко.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если имеет место бессимптомное течение грыжи, тактика сводится к наблюдению и соблюдению режимных моментов для исключения ущемления. Лечение грыжи пищеводного отверстия без операции включает назначение препаратов, нормализующих кислотность в желудке, а также диетические рекомендации (частое дробное питание с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна).

При серьезных клинических проявлениях, снижающих качество жизни, показано оперативное лечение.

Читайте также:  Проведение анестезии у пациентов с астмой

Существует несколько видов операций при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

  • Пластика пищеводного отверстия: ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия).
  • Фиксация желудка (гастропексия, фундопликация).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами помогает облегчить течение заболевания. Раствор соды нейтрализует кислотность при ГЭРБ, а настои из ромашки, мяты и других трав с противовоспалительными свойствами улучшают состояние слизистых и уменьшают боли. Гимнастика при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы способствует укреплению организма, но она не должна включать упражнения с наклонами вперед, перевороты на голову.

Лечение грыжи пищевода без операции, препараты

Безоперационная терапия показана при небольших пищеводных выпячиваниях в грудную клетку. Лечение таких грыж пищевода направлено на устранение симптомов рефлюкс-эзофагита и обязательно включает диету.

Комплексно применяются следующие препараты, снижающие кислотность желудка и регулирующие его моторику:

  • Антациды — Альмагель, Ренни, Фосфалюгель, Маалокс;
  • Прокинетики — Мотилиум, Просульпин, Домперидон, Эглонил, Дюспаталин;
  • Ингибиторы протонной помпы — Пантопразол, Нексиум, Омепразол, Ланзоптол.

Лечебные курсы назначаются гастроэнтерологом, повторяются для поддержания стойкой ремиссии.

При пищеводной грыже обязательно постоянное соблюдение правил лечебного питания. Основные рекомендации по диете при грыже пищевода:

  • Прием пищи небольшими порциями, до 6 раз в день. После еду нельзя ложиться, лучше всего немного пройтись. Ужинать следует за 3 часа до отхода ко сну.
  • Исключить из рациона продукты, провоцирующие изжогу, — пряности, шоколад, цитрусовые, помидоры, лук, жвачку (рефлекторно усиливает выработку желудочного сока).
  • Употреблять только теплую пищу. Отказаться от мороженого, газированных напитков, горячего чая/кофе.
  • Ограничить употребление дрожжевых продуктов (выпечку), сладостей, молока, бобовых, капусты, винограда (провоцируют метеоризм), жиров и соли. Избегать употребления манной и рисовой каши, вареных яиц, творога (вызывают запоры).
  • Нельзя употреблять кислые фрукты (в том числе цитрусовые), жареные блюда, копчености, семечки.
  • В меню включить каши (геркулес, греча, пшено), нежирное мясо птицы, отварную рыбу, овощи (кроме капусты). Можно употреблять бананы, печеные яблоки, мягкие груши (без кожуры).

Режимные мероприятия:

  • Спать следует с возвышенным положением головы.
  • Полностью отказаться от алкоголя и сигарет.
  • При ожирении — подсчет калорий и уменьшение количества жиров в рационе.
  • Нельзя переедать, поднимать тяжести, носить утягивающее живот белье и пояса.
  • Избегать запоров.
  • Строгое, постоянное соблюдение рекомендаций поможет избавиться от болезненных симптомов и в большинстве случаев избежать хирургического вмешательства.

Подготовка к операции

В ходе подготовки к оперативному вмешательству пациенту необходимо пройти комплексное обследование. Ему делают рентген органов брюшины, определяют уровень кислотности желудочного сока, проводят манометрию пищевода. В обязательном порядке сдаются анализы мочи и крови. Проходятся терапевт, кардиолог, эндокринолог. Проводится консультация с анестезиологом.

Обычно отзывы после операции грыжа пищевода положительные. Пациенту нужно ознакомиться с ними, настроив себя морально на положительный исход. Психологическое состояние на момент вмешательства играет важную роль. Больному следует усвоить, что летальных исходов вследствие операции зафиксировано мизерное количество. А вот при отсутствии оной риск гибели достаточно высок.

Ход лапароскопического вмешательства по Ниссену

Итак, если при грыже пищевода необходимо провести лапароскопическую операцию, осуществляя ее по методу Ниссена, хирург делает четыре-пять проколов в передней стенке брюшины. Это необходимо для введения эндоскопических инструментов. Далее в брюшную полость подается углекислый газ, расширяющий ее стенки (чтобы хирургу было где «развернуться»).

Диафрагма опускается сюда и ушивается. Вокруг дистального (нижнего) отдела пищевода оборачиваются и закрепляются стенки желудка. Формируется так называемая манжета, которую пришивают к ножке диафрагмы.

Все смещенные органы возвращаются хирургом на свои места (из грудной полости в брюшину). Когда анатомический порядок наведен, инструменты извлекаются. Места проколов зашиваются. Вся процедура занимает часа полтора-два. Проводится под общей анестезией.