Особенности пальпации как метода диагностики

Почки — это одни из самых значимых органов мочевыделительной системы. Именно они отвечают за очищение крови от токсичных продуктов и вредных примесей, удаляют переработанные вещества. В последние годы резко возросло количество почечных заболеваний, которые сопровождаются нарушением формы и размеров органа. Для первичной диагностики многие врачи прибегают к методу пальпации, помогающему установить признаки различных патологий.

Перкуссия и границы печени

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Перкуссия и границы печени

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени: а — схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982); б, в — определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии; г, д — определение нижней и верхней границ печени по срединной линии; е — определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Перкуссия и границы печени

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Читайте также:  Ингаляции при бронхоэктатической болезни. Бронхоэктатическая болезнь

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Глубокая и поверхностная пальпация почек и перкуссия: методики, техники выполнения, видео

Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

Глубокая и поверхностная пальпация почек и перкуссия: методики, техники выполнения, видео

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

По Образцову-Стражеско

Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.

Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.

Читайте также: 

Врач монотонно выполняет проникновение до задней стенки брюшной полости и прощупывает орган, скользя по ней. Больной в процессе пальпации находится в положении лежа на спине (горизонтально), конечности вытянуты вдоль тела.

Правила выполнения техники:

Пальпация почек и мочевого пузыря: методика проведения

Для определения вида патологии почек и мочевого пузыря применяются самые разные методы обследования, к которым относятся пальпация почек, перкуссия и осмотр. Каждый вид диагностики имеет свои особенности и дает определенный набор информации.

Результаты

Во время пальпации почек у детей и взрослых при увеличенном органе можно предположить следующие патологии:

  • нефрит;
  • гидронефроз;
  • гипернефрома;
  • аномалия развития в виде опущенной почки.

Все очень серьезно. Помимо пальпации, оценивается перкуссия органа. Подробнее.

Перкуссия

По-порядку. Чтобы врач смог точнее установить диагноз, необходимо провести пальпацию и перкуссию почек. Последний метод обследования позволяет выявить изменения звука над органом.

В норме слышен тимпанический звук. Это связано с тем, что почки прикрыты кишечником. Если же слышен тупой звук, то это говорит о резком увеличении органа. В данном случае петли кишечника раздвигаются.

Симптом Пастернацкого

Пальпация почек и мочевого пузыря: методика проведения

Огромное значение при обследовании имеет определение симптома Пастернацкого. Это – метод покалачивания, при котором оценивается болезненность органа. Во время процедуры врач находится за спиной пациента.

Левую руку размещает на области двенадцатого ребра и немного левее позвоночника. Ребром ладони другой руки наносятся короткие несильные удары по левой руке.

В зависимости от степени выраженности боли, определяется тип симптома: положительный, слабовыраженный, отрицательный.

Положительный симптом Пастернацкого определяется при МКБ, пиелонефрите, паранефрите и некоторых других недугах. Стоит понимать, что болезненность пациент может ощущать при остеохондрозе, болезни ребер, мышц поясницы. Реже боль возникает из-за патологий желчного пузыря, панкреатита и других недугов.

Перкуссия мочевого пузыря

Для определения верхней границы мочевого пузыря, применяется метод перкуссии. Во время этого вида диагностики, врач располагает палец-плессиметр (которым стучит) горизонтально органу. Постукивание проводят по средней линии, по направлению сверху вниз, начиная от уровня пупка и заканчивая лобком.

При пустом мочевом пузыре слышен тимпанический звук, который сохраняется до лонного сочленения. В случае переполнения органа в области верхней границы звук переход в тупой. Это место отмечают, как верхнюю границу.

Заключение

Физиологические методы диагностики позволяют выявить самые разные патологии почек и мочевого пузыря. С их помощью определяют размеры, расположение органов, а также наличие жидкостей в них. После проведения осмотра, пальпации и перкуссии, обязательно назначаются анализы мочи. В обязательном порядке проводится ОАМ.

Глубокая пальпация других органов

Для каждого органа необходим индивидуальный подход:

Последовательные движения затрагивают пилорическую область и кривизну желудка. В нормальном состоянии другие отделы не прощупываются. Исключение составляет канцероматоз, при котором брюшная стенка находится в напряженном выпяченном состоянии. Также следует знать:

  1. Кожная складка сдвигается перед пальцами, при выдохе кисть погружается глубоко внутрь к позвоночнику.
  2. Производятся скользящие движения. В норме большая кривизна ограничена в подвижности, не имеет болей и издает урчание при нажатии.
  3. Пилорический отдел прощупывается при положении кисти на правой прямой мышце живота.
  4. Пальцы располагают на 3 см вверх от пупочного кольца. Они сдвигают кожную складку и ощупывают область по направлению от левой части к верху, затем в правую сторону и вниз.
  • Поджелудочная железа

Орган располагается за желудком в области задней стенки брюха. В правой стороне от позвоночника лежит головка, с левой наблюдается хвост. В диаметре железа при нормальном состоянии не превышает 2 см. Правая ладонь кладется в продольном положении на живот, кожная складка сдвигается, а на выдохе за кривизной прощупывается орган. Головка поджелудочной железы определяется в виде гладкого безболезненного валика.

Читайте также:  Послеоперационные осложнения при раке легких

В большинстве случаев орган в нормальном состоянии не выявляется поверхностной пальпацией. Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, поэтому она часто прощупывается при патологических состояниях. Уплотнение и увеличение связано с опухолевым процессом

Глубокая пальпация других органов

Орган при пальпации отличается незначительной подвижностью, а также:

  1. Изначально движения определяют нижнюю границу органа, который располагается в поперечной области и занимает все правое подреберье.
  2. После помещения пальцев на поверхность врач осуществляет незначительные постукивания. Такой тип движений позволяет определить границы перехода.
  3. При простукивании печени слышен тупой и глухой звук.
  4. Исследование печени проводится ладонью, положенной на правое подреберье. Кончики пальцев находятся у нижнего края органа. Большой палец в пальпации не задействуют. Во время процедуры специалист следит за дыханием больного.

В норме печень не проявляется из-за реберной дуги, исключения составляет опущение органа, если другие патологии отсутствуют. В остальных случаях обнаружение края при пальпации говорит об изменении печени по причине гепатита, цирроза или рака.

  • Желчный пузырь

Орган располагается в нижней части на поверхности печени. Его консистенция мягкая, при пальпации в нормальном состоянии он недоступен. Плохо прощупывается незначительно увеличенный в размерах желчный пузырь, что бывает при желчнокаменной болезни. Обычно при пальпации болезненность не ощущается. В каких случаях выявляют определенное заболевание при пальпации:

  1. При водянке органа и нарушении оттока желчи с помощью пальпации определяется выпуклость внизу реберной дуги. Стенки напряжены, сам орган подвижен во время дыхания.
  2. Сильное увеличение и болезненность могут говорить о гнойно-серозных процессах внутри органа. Если врач подозревает риск разрыва желчного, пальпация осуществляется крайне осторожно.

Виды пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация почек – это ориентировочное ощупывание, позволяющее сделать предварительные выводы. Врач располагает руки на теле пациента и симметричными поглаживаниями ощупывает тело. Таким образом, врач может:

  • Определить температуру, чувствительность, плотность и влажность кожных покровов.
  • Определить тонус мышц тела, выявить их напряжение.
  • Обнаружить подкожные инфильтраты и уплотнения.
Виды пальпации

Поверхностное ощупывание проводится выпрямленной рукой, никакого давления вглубь тела врач не выполняет. Можно проводить поверхностное обследование двумя руками одновременно.

Глубокая пальпация

Глубокое ощупывание применяется для детального обследования внутренних органов. Врач, его проводящий, должен не только хорошо представлять себе анатомическую проекцию внутренних органов, но и иметь достаточный опыт в проведении манипуляции. Глубокая пальпация почек и других органов выполняется одним или несколькими пальцами кисти, предполагает значительное давление на тело. Метод делится на следующие виды:

  • Глубокая скользящая. Это методическая пальпация, которая предполагает ощупывание внутренних органов в определенной последовательности. Пальцы доктора проникают глубоко внутрь тела и ощупывают прижатый к задней стенке орган.
  • Бимануальная. Это ощупывание двумя руками врача. Оптимальный метод для обследования почек. Левая рука доктора удерживает почку в определенном положении, а правая, двигаясь навстречу, пальпирует. При бимануальной пальпации левой рукой можно как бы «подать» орган для исследования правой.
  • Толчкообразная. Применяют для диагностики патологий селезенки и печени. Для почечного обследования этот вид не используется.