Острый гнойный медиастинит: его симптомы и лечение

Средостение богато жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, крупными нервными образованиями и содержит важные органы.

Классификация медиастинитов: передний и задний, острый и хронический

  • Выделяют две основных формы заболевания: острый и хронический медиастинит.
  • По локализации классификация медиастинитов включает в себя: передний, средний, задний, панмедиастинит.
  • По путям проникновения инфекционного агента: одонтогенный, кардиогенный.
  • Если источник заражения не определен: криптогенный медиастинит.
  • По локализации инфекционного очага: первичный и вторичный.
  • Хронический медиастинит делится на асептический и микробный. Среди асептических форм выделяют: посттравматический и постгеморрагический, ревматический, кониозный (вследствие антракоза и силикоза легких), идиопатический (фиброзный), сифилитический, туберкулезный, микотический, адипозосклеротический (при развитии склеротических и дегенеративных изменений в жировой ткани).
  • По характеру течения: в виде абсцесса или флегмоны.

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители — гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

  • Ранения мягких тканей;
  • Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
  • Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки — паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

  • Подкожная;
  • Подслизистая;
  • Подфасциальная;
  • Межмышечная;
  • Забрюшинная.

Разновидности опухолей средостения

Всего в средостении встречается около 100 разновидностей доброкачественных и злокачественных новообразований, причем, злокачественные диагностируют в 4 раза чаще.

Наиболее распространенные образования в переднем средостении:

  • Лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани.
  • Тимомы и кисты тимуса (вилочковой железы) чаще всего доброкачественные, в 30% случаев они растут агрессивно, прорастают через капсулу железы и вторгаются в соседние ткани.
  • Опухоли из зародышевых клеток в 60–70% случаев являются доброкачественными.
  • Образования из щитовидной железы также иногда могут находиться в средостении, чаще всего это различные формы зоба.

Наиболее распространенные образования в центральном средостении:

  • Бронхогенная киста — один из наиболее распространенных типов кист, встречающихся в средостении. Представляет собой полость со слизистой жидкостью внутри.
  • Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов.
  • Перикардиальная киста — происходит из околосердечной сумки.
  • Опухоли трахеи — бывают доброкачественными и злокачественными.
  • Опухоли пищевода, в том числе рак.
Читайте также:  Анатомия и патологии головки поджелудочной железы

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

Наиболее распространенные образования в заднем средостении:

  • Нейрогенные опухоли — самый распространенный тип новообразований в заднем средостении. В 70% случаев являются доброкачественными, чаще всего встречаются у детей. Могут происходить из оболочек нервов, ганглиозных и параганглиозных клеток. Встречаются невриномы, шванномы и др.
  • Лимфаденопатия.
  • Экстрамедуллярный гемопоэз — очаги кроветворения за пределами красного костного мозга. При этом развивается анемия.
  • Злокачественные опухоли и метастазы в грудном отделе позвоночника.

Частота встречаемости некоторых опухолей средостения:

  • Опухоли тимуса 10–20%
  • Опухоли из нервных структур 15–25%
  • Герминогенные опухоли (из зародышевых клеток) 15–25%
  • Лимфомы 20%
  • Мезенхимальные опухоли (из мягких тканей) 5–6%

Медиастинит – неотложное состояние!

Воспалительный процесс, развивающийся в области клетчатки средостения, названный медиастинитом, считается состоянием, угрожающим жизни. Неправильная диагностика и запоздалое лечение приводят к тому, что медиастинит при жизни обнаруживают лишь у 20% заболевших. Средостение – это область (пространство) в районе грудной клетки (между грудиной и грудным отделом позвоночником, а снизу отграниченная диафрагмой), с которой контактируют многие органы: трахея, бронхи, легкие, пищевод, перикард, крупные кровеносные сосуды, в том числе нисходящая аорта, сосуды лимфатической системы, ветви нервов и множество других жизненно важных элементов.

Пространство средостения заполнено рыхлой клетчаткой, и любой воспалительный процесс серозного или гнойного характера из близлежащих тканей и органов распространяется с легкостью в область средостения. Инфекция может распространяться из очагов типа абсцесса или флегмоны (например, при одонтогенной инфекции — со стороны полости рта, при заглоточном абсцессе, флегмоне глубоких тканей шеи), поступать в область средостения при проникающих ранениях грудной клетки, при воспалении внутригрудных лимфоузлов, глубоком лимфангите. Медиастинит может оказаться результатом проведенной на органах средостения операции, травмы пищевода (химического ожога, разрыва, повреждения), пневмонии, туберкулеза легких, гнойного плеврита.

Для медиастинита характерно разлитое воспаление в виде флегмоны, реже медиастинит протекает в виде абсцесса, это обусловливает тяжелое течение болезни и септические явления.

Медиастинит может протекать как острое, так и хроническое воспаление тканей средостения. Причиной острого медиастинита являются инфекции, а хронический медиастинит может быть и фиброзным (то есть асептическим, без участия инфекционных агентов, например: ревматический, идиопатический, при силикозе, гистоплазмозе, туберкулезе).

Симптомы медиастинита:

  • Чувство тяжести в области груди;
  • Боль в груди и/или спине и/или межлопаточной области (может усиливаться при запрокидывании головы назад и/или глотании);
  • Усиливающиеся боли при поколачивании по грудине;
  • Отек тканей распространяется в область шеи, нарушает дыхание и глотание;
  • Утолщение в области шеи (в медицине носит название «воротник Стокса»);
  • Одутловатость в области лица;
  • Отдышка;
  • Положение заболевшего бывает вынужденно полусидячим;
  • При наклоне туловища может возникать цианоз губ, лица, шеи (посинение);
  • Расширяются вены шеи и лица, выступают на фоне кожи;
  • Может возникнуть асимметрия грудной клетки;
  • Озноб;
  • Профузный пот (обильная потливость);
  • Повышается температура вплоть до 40 oС;
  • Учащается пульс;
  • Развивается брадикардия;
  • Порой возникают носовые кровотечения или кровохаркание.

Хронический медиастинит может развиваться бессимптомно, но со временем нарастают признаки сдавливания верхней полой вены, легочной недостаточности, отека легких, компрессии других органов средостения, сопровождающиеся приступами удушья, кашлем, отдышкой, изменением звучания голоса, общей слабостью, нарушениями сердечно – сосудистой деятельности.

Анализ крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ. Рентгенограмма показывает расширение тени средостения и шеи. Для уточнения диагноза проводят томографию, пневмомедиастинографию, трансэзофагеальное УЗИ (обычное УЗИ не показывает нарушений из-за экранизации средостения костями грудины и позвоночника).

Медиастинит требует немедленного начала лечения. При остром медиастините проводят операцию по устранению источника инфекции, дренируют область средостения, плевральную полость. Через установленные катетеры удаляют гнойно – некротические массы, затем вводят антибиотики в виде растворов и промывают полость протеолитическими ферментами. При остром и хроническом медиастините проводят системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, чтобы учесть всех возможных возбудителей. При некротическом поражении лимфатических узлов, их удаляют, при сдавлении сосудов, проводят их хирургическую декомпрессию. Если причиной медиастинита стал туберкулез, то проводят специфическую противотуберкулезную химиотерапию. Лечение медиастинита предполагает также общие деинтоксикационные мероприятия, инфузионную терапию, симптоматическую терапию, иммуностимулирующую терапию.

Прогноз заболевания «медиастинит» напрямую зависит от своевременной его диагностики, а значит, имеет смысл обратить внимание на вышеописанные симптомы как можно раньше, чтобы избежать летального исхода. Молниеносно текущая форма острого медиастинита приведет к гибели организма в первые двое суток.

  • Как сделать антисептическое средство в домашних условиях
  • Как продезинфицировать комнату?
  • Дезинфекция воздуха в помещении
  • Антисептики для наружного применения
  • Дезинфектанты и антисептики для обработки рук

Клиническая картина новообразований

Опухоли средостения выявляются преимущественно в молодом и среднем возрасте с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на то, что заболевания средостения могут длительное время не проявлять себя и обнаруживаться только на профилактическом исследовании, выделяют несколько симптомов, которыми характеризуются нарушения данного анатомического пространства:

  • Неинтенсивные боли, локализующиеся в месте новообразований и отдающие в шею, плечо, межлопаточную область;
  • Расширение зрачка, опущение века, западение глазного яблока – могут возникать в случае произрастания опухоли в пограничный симпатический ствол;
  • Осиплость голоса – берет свое начало вследствие поражения возвратного гортанного нерва;
  • Тяжесть, шум в голове, одышка, боли в груди, синюшность и отечность лица, набухание вен грудной клетки и шеи;
  • Нарушение прохождения пищи по пищеводу.

На поздних стадиях заболеваний средостения наблюдаются повышение температуры тела, общая слабость, артралгический синдром, нарушение сердечного ритма, отеки конечностей.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Читайте также:  Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов — брон­хоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Симптомы

Острый тип заболевания демонстрирует внезапное развитие, проявляются следующие симптомы:

    • Боли за грудиной;
    • Лихорадка (температура тела достигает 39-40 градусов);
    • Ознобы;
    • Потоотделение;
    • Одышка.

Если процесс сопровождается гнойными воспалениями в другой части организма, возникают проявления гнойной интоксикации, что в итоге приводит к сниженной подвижности человека и спутанному сознанию. Наиболее выразительный симптом медиастинита – сильная грудная боль, которая ещё возрастает в момент запрокидывания головы назад, а также при глотании. Поэтому пациенты нередко принимают вынужденные позы, склоняя голову к груди для снижения болевых ощущений. Помимо этого отекает лицо, верхняя половина туловища, шея, развивается подкожная эмфизема, расширяются поверхностные вены, проявляется цианоз кожи. В связи с интоксикацией может возникнуть тахикардия, снижение артериального давления, аритмия. В связи со сдавливанием органов средостения может наблюдаться удушье, сильный кашель. При молниеносной форме острого медиастинита больной может умереть в первые 2 суток. Хроническое течение асептического медиастинита может привести к компрессии органов средостения, проявляются астмоидные приступы, осиплость голоса. Хронический микробный медиастинит может развиться, если в средостении присутствует инкапсулированный гнойник, и рубцовый процесс развивается вокруг него. Также наблюдается субфебрильная температура тела с некоторыми колебаниями, потливость, боли в груди, слабость. Если происходит компрессия органов, то начинается кашель, изменение голоса, одышка.

Диагностика

На ранних этапах распознать медиастинит достаточно трудно. Врач должен подробно изучить анамнез и тщательно проанализировать клиническую картину. Существуют некоторые объёктивные симптомы:

    • Повышение болевых ощущений при стуке по грудине;
    • Боли при давлении на остистые отростки позвонков;
    • Болезненный наклон головы;
    • Припухлость в яремной впадине и др.

Также требуется подробный рентген груди, томография, рентген пищевода. Эти наблюдения позволяют увидеть расширение тени средостения и шеи, пневмоторакс, пищевые свищи, эмфизему. Если есть подозрения в перфорации пищевода, назначается эзофагоскопия, если есть вероятность травм бронхов и шеи – бронхоскопия. При помощи УЗИ полости плевры можно обнаружить выпот плеврального и перикардиального характера. Дополнительно применяются инвазивные методики – диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия.