Показания к проведению лапароскопии брюшной полости

Эндоскопические операции в гинекологии – это современный способ исследования органов малого таза с помощью оптической аппаратуры. В настоящее время используются не только в качестве диагностической меры, но и лечебной.

Показания к удалению

Удаление проводится по причине потери функциональности органа. Показаниями к удалению являются:

  1. Травма живота, при которой происходит разрыв селезенки. Это может вызывать кровотечение, опасное для жизни. Разрыв селезенки возможен при дорожно-транспортной аварии, сильном ударе, при занятиях спортом. Разрыв часто вызывает спленоз — посттравматическую имплантацию тканей селезенки.
  2. Спленомегалия — аномальное увеличение селезенки в своих размерах. Оно может носить воспалительный и невоспалительный характер. Причинами воспалительного увеличения являются инфаркт, вирусные и бактериальные инфекции, абсцесс. Невоспалительное увеличение связывают с сахарным диабетом, ревматизмом, железодефицитной анемией, полимиозитом, псориазом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Частыми причинами спленомегалии являются острая и хроническая бактериальные инфекции. Удаление органа назначается в тех случаях, когда консервативное лечение не приносит положительных результатов.
  3. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре чаще всего назначают удаление органа. Заболевание возникает из-за сниженного количества тромбоцитов, их патологическая склонность к склеиванию развивает множественные кровоизлияния на кожной поверхности и слизистой оболочке. Патология существует в виде идиопатической, аутоиммунной и тромботической пурпуры. До сегодняшнего дня остаются неизвестными причины и механизм развития патологии. Достоверной является генетическая предрасположенность к болезни, развивающаяся при физических и психических травмах, солнечном излучении, инфекциях. Предполагают, что заболевание может иметь иммуноаллергическую основу, в этом случае организм вырабатывает антитела, уничтожающие собственные тромбоциты.
  4. Рак селезенки встречается редко, диагностируется сложно. Начальная стадия заболевания имеет схожие симптомы со всеми видами онкологии. В дальнейшем развитие опухоли увеличивает размеры селезенки, возникают тяжесть и болезненность в районе органа. Развиваются лейкопения, тромбопения. Распространяясь, метастазы поражают соседние органы. Основное и единственное лечение рака — операция по удалению селезенки. В случаях обнаружения рака на ранней стадии проводят частичную спеленэктомию. В ходе операции удаляется злокачественная ткань с незначительной частью здоровой ткани. Лечение закрепляется химиотерапией или лучевым лечением.
  5. Абсцесс провоцируется инфарктом селезенки. Зачастую возникает из-за гнойно-воспалительного заболевания соседних органов. Абсцесс может быть спровоцирован перекручиванием ножки селезенки, травмой. Гнойные очаги бывают одиночные и множественные, дислоцируются в разных местах. При диагнозе абсцесс селезенки проводится срочная операция по ее удалению.
Показания к удалению

Среди других причин удаления селезенки выделяют заболевания крови, сосудистые нарушения, лейкоз, кисту селезенки.

Особенности методики

Открытый метод проведения операции применяется все реже и по особым показаниям. Такое вмешательство позволяет через большой разрез на брюшной стенке получить доступ не только к селезенке, но и к поджелудочной железе и печени. Если специальных показаний нет, предпочтение отдается малоинвазивной лапароскопической технике. Селезенку можно удалить полностью или частично.

Операция проходит под общим наркозом. Ее основные этапы:

  • Формирование в области пупка и левой части живота небольших разрезов, чтобы ввести лапароскоп – специальную трубку, оснащенную оптикой и видеокамерой. Камера выводит изображение брюшной полости на экран, что дает возможность хирургу детально видеть состояние органа и контролировать свои действия.
  • Формирование нескольких отверстий меньших размеров, чтобы через них ввести оборудование для отделения селезенки от окружающих мягких тканей, ушить кровеносные сосуды.
  • В брюшную полость вводится специальный герметичный мешок, в который помещается селезенка. Его горловина закрывается.
  • Мешок вместе с селезенкой выводится наружу с помощью вакуумного отсоса.

Основные преимущества лапароскопической методики – это меньшая, по сравнению с открытой операцией, послеоперационная боль, а также более быстрое восстановление. Маленькие отверстия – это более низкий риск инфекции и воспаления.

Ход операции

После обработки операционного поля выполняется разрез над пупком куда устанавливается оптический троакар 10мм (через него вводят видеокамеру), далее в эпигастральной области (под мечевидным отростком) делается разрез 1 см ставится троакар 10мм для манипулятора, в правом подреберьи делают разрез 5мм и ставят еще один манипулятор.

Читайте также:  Что такое релаксация купола диафрагмы и каковы ее последствия?

Вариантов и способов установки троакаров существует несколько, представленный вариант предусматривает 3 порта, классическая лапароскопия желчного пузыря выполняется через 4 разреза. В нашем медицинском центре выполняется через 2 разреза. Если взять более затратный вариант, то можно использовать single port при котором оперативное вмешательство выполняется через 1 разрез над пупком (около 2 см).

Так же есть вариант выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием робота-хирурга, оперирующий хирург находится за пультом управления, а не у операционного стола. Тут стоит отметить, что для хирурга это удобней, а пациенту без разницы (только гораздо дороже).

Но существуют пациенты которым противопоказана лапароскопия (тяжелая сопутствующая патология, сердечная недостаточность тяжелой степени, выраженный спаечный процесс в области операции, запущенные формы острого холецистита) и как операция выбора становится открытая холецистэктомия.

Открытая операция сильно уступает лапароскопии:

  1. высока травматичность;
  2. плохой косметический эффект;
  3. продолжительный период реабилитации;
  4. высокий риск послеоперационных осложнений (нагноение раны, послеоперационная грыжа и тд);
  5. время операции значительно увеличивается.

 Независимо от количества портов техника выполнения операции одинакова. Разделение операции на этапы в данной статье исключительно для упрощения понимания хода выполняемой процедуры

1 этап

Ревизия брюшной полости – выполняется визуальная оценка состояния органов брюшной полости (толстый и тонкий кишечник, большой сальник, желчный пузырь, видимая часть желудка, матка, яичники, наличие спаечного процесса, грыжевых дефектов).

2 этап

Мобилизация желчного пузыря, при необходимости, наиболее часто из-за спаечного процесса в области желчного пузыря.

3 этап

Клипирование пузырного протока, артерии желчного пузыря. Это наиболее сложный и ответственный этап, так как рядом с этим место проходят важные анатомические структуры и их повреждение приведет к грозным осложнениям.

4 этап

Выделение желчного пузыря из его ложа, выполняется монополярной коагуляцией. На данном этапе есть вероятность повреждения целостности желчного пузыря, желчь при этом удаляется вакуумным отсосом и проблем в послеоперационном периоде не возникает, это штатная, и довольно частая ситуация. Ложе пузыря после его удаление дополнительно коагулируется (при необходимости).

5 этап

Далее выполняется удаление желчного пузыря из брюшной полость через разрез над пупком.

6 этап

Следующий этап — это ревизия места операции, и места ввода троакаров. При необходимости выполняется гемостаз (остановка кровотечения, чаще всего капиллярного), для страховки хирург может оставить дренажную трубку в месте операции (при развитии осложнений: кровотечение или подтекании желчи она позволит оперативно отреагировать и принять необходимые меры). Извлечение инструментов и шов послеоперационных ран.

Время операции может сильно варьировать, но в среднем составляет от 20 до 60 минут. 

Преимущества лапароскопической холецистэктомии – видео, техника операции, возможные осложнения

Для операции с лапароскопическим подходом нужны такие показания:

  • острый холецистит;
  • полипоз желчного пузыря;
  • хронический калькулёзный холецистит;
  • холестероз желчного пузыря.

Лапароскопия принципиально отличается от открытой операции тем, что не делается полостной разрез тканей. Проводится только под общим наркозом.

Пошаговая техника лапароскопической операции в данном случае следующая:

  1. В области пупка и выше над ним делаются 3 или 4 разной величины прокола. Их них два имеют величину диаметра 10 мм, два совсем небольшие, диаметром 5 мм. Проколы делаются с помощью троакаров.
  2. Через одну трубку троакара в полость брюшины помещается видеокамера, подсоединенная к лапароскопу. Это позволяет наблюдать за ходом операции на экране монитора.
  3. Через остальные троакары хирург вводит ножницы, зажимы, инструмент для наложения клипс.
  4. На сосуды и желчный проток, соединенный с пузырем, накладываются зажимы в виде титановых клипс.
  5. Желчный пузырь отсоединяется от печени и через один из троакаров извлекается из брюшной полости. Если диаметр пузыря оказывается больше диаметра троакарной трубки, из него вначале вынимаются камни. Уменьшившийся в объёме пузырь удаляют из организма больного.
  6. Кровотечение из печени предотвращается с помощью ультразвука, лазера или коагуляции.
  7. Большие, по 10 мм, троакарные раны хирург зашивает растворяющимися нитями. Такие швы не требуют дальнейшей обработки.
  8. Малые, по 5 мм, троакарные отверстия заклеивают лейкопластырем.

В пяти процентах случаев эндоскопическая операция при данной патологии является невозможной для выполнения.

В частности:

  • при аномальном строение желчевыводящих путей;
  • при остром воспалительном процессе;
  • при наличии спаек.

Лапороскопия имеет ряд плюсов:

  • послеоперационные боли крайне редки, чаще — их нет совсем;
  • практически отсутствуют послеоперационные рубцы;
  • операция мало травматичная для больного;
  • значительно ниже риск инфекционных осложнений;
  • у пациента очень малая кровопотеря в ходе операции, чем при операции открытого типа;
  • короткий период нахождения человека в больнице.

Реабилитация и последствия

Ранний этап длится не более 10 дней, до того момента, как будут сняты швы. Пациентка это время проводит в стационаре под наблюдением врачей на предмет корректного заживления швов и профилактики осложнений.

К последним можно отнести:

  1. Инфицирование швов или внутренних органов во время операции,
  2. Развитие воспалительного процесса,
  3. Сильные боли,
  4. Осложнения после наркоза,
  5. Проблемы с ЖКТ, так как органы малого таза напрямую связаны с кишечником и др.

Часто в этот период до снятия швов используют антибиотики и противовоспалительные препараты в виде уколов.

После того, как женщину выписывают из медицинского учреждения, восстановление проходит уже в амбулаторных условиях. В этот период противопоказаны физические нагрузки, половая жизнь до полного заживления тканей. Менструации нормализуются в течение нескольких циклов, но это касается только случаев односторонней аднексэктомии.

Реабилитация и последствия

При двусторонней операции последствия более серьезные. Так как удаляются главные органы, отвечающие за выработку половых гормонов, то могут возникнуть проблемы именно гормонального характера:

  • проблемы с менструальным циклом,
  • прибавка веса,
  • ранний климакс,
  • отсутствие либидо,
  • психологический дискомфорт, перепады настроения, подавленность и т.п.

Чтобы эти состояния не снижали качество жизни, женщине необходима гормонозаместительная терапия, а также следует вести здоровый образ жизни и регулярно проводить диагностические обследования.

Эндоскопическая аднексэктомия не является препятствием даже для беременности. При применении дополнительных репродуктивных технологий женщина вполне сможет зачать и выносить здорового ребенка.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Видео: Лапароскопическая спленэктомия

II (10 мм) троакар вводят в правой мезогастральной области по средней ключичной линии, он предназначен для введения «эндобебкокка» (захват и отведение желудка)- III (10 мм) – в левой мезогастральной области, он предназначен для введения «эндоретрактора» (отведение большого сальника)- IV (12 мм) — вводят в левом подреберье по средней ключичной линии, для введения «рабочих» инструментов — клипаппликатор, ножницы, диссек­тор, сшивающий аппарат)- V (5 мм) троакар вводят по средней линии на 3-5 см ниже мечевидного от­ростка- предназначен для введения мягкого атравматичного зажима.

3.    Мобилизация селезенки. Мобилизацию се­лезенки начинают с пересечения селезеночно-обо­дочной связки с помощью биполярной и монополярной коагуляции, тупо и остро. На дно желудка накладывают зажим Babcock, при тракции дна желудка вправо натягивается желудочно-селезеночная связка. Желудочно-селезеночная связка пересекается с последовательным клипированием и пересечением коротких сосудов желудка. После рассечения связки видимыми становятся ворота селезенки и хвост поджелудочной железы.

4.   Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. Данный этап лапароскопической спленэктомии является наиболее ответствен­ным, его проведение возможно двумя методиками.

1-я методика. Мобилизованная селезенка отво­дится кпереди медиально, под всей сосудистой ножкой формируется тоннель, достаточный для подведения бранши сшивающего аппарата, прово­дится тупая препаровка с помощью диссектора по­зади сосудистой ножки. В тоннель вводят бранша сшивающего аппарата, во избежание травмы хвос­та поджелудочной железы и развития в послеопера­ционном периоде реактивного панкреатита, аппа­рат необходимо накладывать как можно ближе к во­ротам селезенки. Артерию и вену селезенки проши­вают и пересекают. В качестве сшивающего аппарата рекомендуется использовать аппарат «EndoGIA-30» («Auto Suture», США) с сосудистой бе­лой кассетой.

2- я методика. Селезенка отводится так же, как и при использовании 1-й методики. Сосудистая нож­ка выделяется целиком при помощи тупой диссекции, под всей сосудистой ножкой проводится шел­ковая лигатура, на которую набрасывается, но не затягивается узел, она является страховкой при дальнейшей препаровке сосудов. Препаровку са­мой сосудистой ножки селезенки проводят с раз­дельным выделением артерии и вены с помощью тупой диссекции, их перевязыванием / клипированием и пересечением.

Первая методика выделения и пересечения сосу­дистой ножки селезенки при помощи сшивающего аппарата «EndoGIA-30» несомненно является наи­более надежной, удобной и быстрой.

5 .     Окончательное выделение селезенки. По­сле пересечения сосудистой ножки селезенка отво­дится медиально и выполняется ее окончательное выделение, путем рассечения селезеночно-почеч­ной связки электрохирургическими ножницами. Се­лезенка остается «подвешенной» на селезеночно­-диафрагмальной связке. В брюшную полость вво­дят контейнер, в который помещают селезенку, по­сле чего селезеночно-диафрагмальная связка пересекается.

6.     Извлечение селезенки.  Раскрывают контейнер, удаляют селезенку кусками с помощью ножниц или разрушая пальцем пульпу ор­гана, что позволяет сохранить материал для гисто­логического исследования.

7.     После удаления селезенки, в положении больного на спине, выполняют следующие манипу­ляции: восстановление пневмоперитонеума, реви­зия ложа селезенки и брюшной полости, проверка гемостаза, постановка страховочного дренажа в ле­вое поддиафрагмальное пространство, выведение под визуальным контролем троакаров, ушивание ран передней брюшной стенки.

Соблюдение основных этапов лапароскопичес­кой спленэктомии, рекомендаций по их выполне­нию, в сочетании с опытом хирурга и точной техни­кой выполнения самой операции, а также соответ­ствующее техническое обеспечение являются зало­гом успешного выполнения данного оперативного вмешательства.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Подготовительный этап к плановому проведению исследования брюшного органа включает в себя:

Перед операцией обязательно проводится обширный анализ крови.

  • общий и биохимический анализ крови;
  • ОАМ;
  • анализ крови на свертываемость;
  • рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • анализы крови на ВИЧ, сифилис и гепатит;
  • УЗИ брюшины и малого таза;
  • для лапароскопии по гинекологии: мазок из влагалища, цитологическое исследование шейки матки.

Также для более ясной картины могут быть назначены: КТ, МРТ, колоноскопия и другие обследования.

При экстренной лапароскопии количество обследований сокращается до минимума. Проводятся электрокардиограмма, ОАК, ОАМ, берется кровь на свертываемость, группу, резус-фактор.

Подготовка к операции и методы обезболивания

Если по результатам обследований анализов не обнаружены изменения, то врачом назначается день проведения вмешательства. Однако, при наличии сопутствующих патологий врач определяет степень их течения и прописывает соответствующую терапию или направляет на консультацию к узким специалистам.

Также терапевту нужно исключить противопоказания:

  • критические состояния;
  • обильные кровотечения;
  • ДН;
  • ССН;
  • нарушения свертывания крови;
  • печеночная, почечная недостаточность;
  • онкологические заболевания.

Не рекомендуется проведение вмешательства, если имеется:

При выраженном ожирении операция не рекомендуется.

  • аллергонастроенность организма к определенным медикаментам;
  • воспаление лепестков брюшной полости;
  • обширные спаечные процессы;
  • последний триместр беременности;
  • выраженное ожирение;
  • внутренние и наружные грыжи;
  • онкология.

Также с большой осторожностью назначают проведение манипуляции, если пациент перенес ОРВИ или вирусное заболевание в течение предыдущего месяца.

Точная дата о проведении манипуляции назначается терапевтом. Он же отменяет или разрешает прием лекарственных препаратов, так, например, кроворазжижающие средства отменяются за 14 суток до вмешательства, а понижающие давление или содержание сахара в крови, мочегонные медикаменты и другие могут приниматься в обычном режиме (но по согласованию со специалистом).

После того, как все предусмотрено перед операцией, пациента направляют на консультацию к хирургу. Во время беседы вы можете выяснить все волнующие вас вопросы, как о самой операции, так и о послеоперационном периоде.

Накануне вмешательства проходит консультация с врачом-анестезиологом для определения вида наркоза.

Подготовка к операции и методы обезболивания

За 8 часов до проведения лапароскопии пациенту запрещается употребление пищи, а за 5 дней пить алкоголь. Для дополнительного очищения кишечника прописывают специализированные средства или назначается клизма. За 60 минут до операции опорожнить мочевой пузырь.

Для проведения лапароскопии чаще применяют интубационную анестезию. Это зависит от продолжительности операции (до 1,5 часов).

Для проведения лапароскопии чаще применяют интубационную анестезию.

В редких случаях (аллергия на общий наркоз) показана местная анестезия. Препараты преимущественно вводят внутривенно. Но предпочтение все же остается за комбинированным наркозом, при котором к введению препарата через вену добавляют еще анестезию через органы дыхания.