При операциях на позвоночнике анестезия общая или местная

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены афферентным (импульсы к ЦНС) И эфферентной(от ЦНС к вегетативным и соматическим образованиям) блоком. Сенсорную (чувствительную) и моторную(двигательную) иннервацию получают соматические структуры, а вегетативную-висцеральные структуры. При успешной спинальной анестезии наступает и сенсорный и моторный блок.

С.В. Ражев, В.А. Михельсон, С.М. Степаненко, О.С. Геодакян

Кафедра детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета

Вступление.

В последние 10-15 лет центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлимый компонент современной педиатричеcкой анестезиологической практики. Возрастающий интерес детских анестезиологов к нейрональным блокадам можно объяснить с позиций глобальных концепций эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции регионарными блокадами ноцицептивной импульсации связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода. Существующая в настоящее время концепция «балансированной регионарной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качeстве дополнения к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических аналгетиков. Регионарные блокады обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную аналгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском реcпираторной депрессии. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинических исследований полученные в предшествующие годы во многом ответили на вопросы cвязанные с физиологией методов регионарной анестезии, фармакологией и фармакокинетикой местных анестетиков и техническим осуществлением регионарных блокад (1,4,23,24,26).

Анестезия

Анестезией называют снижение чувствительности во всем теле или в определенных его участках. Для полного понимания механизма ее возникновения следует вспомнить механизм получения, проведения и анализа информации об окружающей среде. Так, в состав всех органов чувств входят следующие отделы:

  • периферический (состоит из рецепторов или органов, воспринимающих определенные сигналы из окружающей среды);
  • проводящий (состоит из нервных путей, проводящих электрический импульс к центральному анализатору);
  • центральный (включает в себя кору головного мозга, отвечающую за сознательную обработку информации, и подкорковые образования, цель которых — автоматическая реакция организма на внешние воздействия);
Читайте также:  Методы исследования болезней сердца и сосудов

При сбое хотя бы в одном из звеньев этой цепи, отвечающих за взаимодействие с окружающим миром, происходит полная или частичная потеря чувствительности. По факторам ее возникновения следует выделять медицинскую анестезию, проводимую с целью предотвращения болевых ощущений на момент лечебного или оперативного вмешательства, и патологическую, возникающую в результате заболевания или травмы.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Производится строго в операционной, при обеспечении оборудованием и медикаментами для общей анестезии и реанимации. Может проводится в трех положениях: на боку (в акушерстве строго на левом), сидя( у тучных больных и с явлениями сколиоза) и в положении складного ножа. (это положение я ни разу не практиковал). Цель такой гимнастики: облегчить проведение иглы между остистыми отростками и тел позвонков в субарахноидальное пространство.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Анестезиолог в асептических условиях, пальпаторно(пальцами на ощупь) идентифицирует межпозвонковое пространство, на уровне L2-L4  формирует раствором новокаина 0,5% или лидокаина 1%-2% лимонную корочку, затем вводит иглу для спинномозговой пункции в кожу, ткань межостистой связки, эпидуральное пространство, желтую связку и наконец твердую мозговую оболочку. и паутинная мозговые оболочки клетчатка 3. Надостистая связка 4. Межостистая связка 5. Желтая связка 6. Конский хвост 8. Пробойник-проводник для с/м иглы 9. Спинномозговая игла позвонки позвонка.

По характерной, тактильно осязаемой потери сопротивления идентифицируют субарахноидальное пространство. Но, при строго обязательном условии: истечения ликвора из иглы. Это главное условие для введение анестетика.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Если этого не происходит, и игла находится на глубине соответствующей комплекции больного, то иглу вращают вокруг своей оси. Если во всех 4 квандрантах ликвора нет, можно подтянуть/продвинуть иглу и повторить вращение. Если и после этого ликвор не появился- пункция считается неудавшейся. Повторяют снова.

Если есть свободное истечение ликвора во всех 4 квандрантах (почему это важно, расскажу чуть позже) присоединяют шприц и проводят аспирационную пробу: тянут поршень шприца на себя, для того что бы удостовериться в отсутствии в ликворе крови( опасность внутрисосудистого введения м/а), ну и в том что игла действительно в субарахноидальном пространстве.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Вводят расчетную дозу местного анестетика. Асептическая повязка. Больного укладывают на спину (если пунктировали сидя или на боку). В зависимости от выбора местного анестетика, экспозиция до начала операции 5- 20 минут.

Недостатки спинальной анестезии

Когда проведена спинальная анестезия, побочные эффекты появляются крайне редко.

Читайте также:  Операция резекция легкого: показания и реабилитация

Процедура обычно вызывает резкое снижение артериального давления. Такое побочное действие врачи предупреждают путем ведения пациенту лекарственных препаратов, повышающих давление.

После окончания операции и полного восстановления может появиться головная боль. Она усиливается при вставании и подъеме головы. Чем активнее двигается пациент, тем вероятнее появление головной боли.

В первые сутки после операции у мужчин может наблюдаться задержка мочеиспускания. Этот недостаток исчезает сам по себе через сутки.

Боль в месте укола, которая может появиться после спинальной анестезии, проходит в течение первых суток.

Иногда наблюдается временная потеря чувствительности или мышечная слабость. Пациент может ощущать покалывание в конечностях. Такие симптомы сохраняются более суток в редких случаях.

Технология применения наркоза

Для обеспечения полной безболезненности наркоз вводят в полость позвоночного столба, находящуюся между оболочками головного и спинного мозга. Эта зона наполнена спинномозговой жидкостью — ликвором. Благодаря попаданию в данное пространство анестетика достигается полное «отключение» нижней части туловища. Данный результат достигается за счет блокировки нервных импульсов, исходящих от нервных корешков позвоночника к головному мозгу. Поэтому человек ничего не ощущает во время действия лекарственного препарата.

Для введения спинальной анестезии требуется техническое мастерство специалиста, так как этот процесс не из легких. К тому же, спинальная анестезия проводится с использованием медицинских инструментов, которые позволяют снизить риск развития осложнений после наркоза.

Технология применения наркоза

К таким инструментам относятся:

  • спиртовые обеззараживающие ватные тампоны для антисептических процедур;
  • два шприца, один из которых с местным обезболивающим средством для менее чувствительного введения спинальной пункции. А второй шприц заправлен непосредственно анальгезирующим средством для спинальной анестезии;
  • особая игла для проведения спинномозговой пункции. К слову, она значительно тоньше той, которую применяют при наркозе эпидуральным методом.
Читайте также:  Дакриоцисториностомия: особенности подготовки и проведения операции

Неблагоприятные последствия и их предупреждение

Качество и безопасность спинального обезболивания зависят от опытности и квалификации врача, индивидуальной чувствительности пациента к препаратам и строения его позвоночника. Для предупреждения опасных осложнений важно четко соблюдать последовательность этапов техники обезболивания, действовать не спеша и аккуратно, чтобы не спровоцировать травму твердой оболочки мозга, сосудов, спинного мозга и нервных корешков.

Одним из опаснейших осложнений спинальной анальгезии считается коллапс, возможность которого вполне можно предугадать и попытаться предупредить во многих случаях, однако иногда он развивается неожиданно для врача. Причинами коллапса могут быть:

  • Травма твердой оболочки спинного мозга;
  • Попадание препарата-анестетика в субарахноидальное пространство.

Коллапс более характерен для пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, ослабленных и пожилых. Перемена положения тела оперируемого на бок из позы на спине вполне может вызвать тяжелую гипотонию.

В числе серьезных осложнений — острые расстройства кровообращения, при которых нужно как можно быстрее опустить головной конец стола несколько вниз, начать введение кровезамещающих растворов, эфедрина, норадреналина. Часто требуется искусственная вентиляция легких (при гипотонии).

В послеоперационном периоде следствием спинальной анестезии могут быть:

  1. Гнойные и септические осложнения со стороны спинномозгового вместилища — эпидурит, менингит, требующие активной антибиотикотерапии и дренирования гнойников;
  2. Эпидуральные гематомы при травмировании сосудов или перемещении катетера, особенно у пациентов с расстройствами гемокоагуляции, что чревато компрессией сгустками крови спинного мозга с неврологическими нарушениями, болевым синдромом (проводится нейрохирургическая операция);
  3. Головные боли вследствие снижения внутричерепного давления — назначается постельный режим, обильное питье и введение растворов глюкозы и натрия хлорида в вену.

Неблагоприятные последствия могут быть связаны с всасыванием препаратов для анестезии в кровоток. Оно может проявляться по-разному: гипотония и брадикардия либо гипертензия с ускорением пульса. Возможны головокружения, возбуждение, дрожь, судорожные сокращения мышц, угнетение стволовых отделов мозга. В тяжелых случаях возможен коллапс и остановка сердца, дыхания, судорожный синдром.

В случае тяжелого резорбтивного действия проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, налаживается вентиляция легких, вводятся гормоны, барбитураты.