Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Плевральная пункция торакоцентез, плевроцентез – это процедура, при которой производится прокол грудной клетки и плевры пустотелой иглой, как для диагностирования, так в лечебных целях.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения
Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Что такое плевральная пункция?

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения
Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения
Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения
Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

Симптомы канцероматоза плевры

В развернутой стадии процесса, зачастую, клинические признаки канцероматоза мало отличаются от симптомов плеврита. При небольших метастазах или небольшом их числе и при отсутствии выработки плеврального экссудата симптомы неспецифичны и мало выражены. Тяжесть проявлений нарастает постепенно и коррелирует с объёмом опухолевого поражения.

Основная функция плевры — выработка очень небольшого количества жидкости для смягчения дыхательных движений легких и сокращений сердца, чтобы всё проходило «без сучка и задоринки». Появление метастатических узелков мешает нормальным лёгочным экскурсиям за счёт увеличения силы трений, а опухолевые сращения двух листков фиксируют легочную ткань, выключая участок легкого из процесса дыхания.

Типичные клинические проявления:

Симптомы канцероматоза плевры
  • Самый частый симптом — одышка патогенетически связана с ограничением дыхания как опухолевыми образованиями на плевре, так и плевральной экссудацией. Одышка коррелирует с объёмом выпота, но не всегда отражает массивность опухолевой инфильтрации.
  • Болевой синдром — второй симптом канцероматоза, также не специфичен и не обязателен. Как правило, пациенты жалуются на боли разной интенсивности и меняющие локализацию при глубоком вдохе.
  • Ещё реже опухолевая трансформация вызывает сухой кашель.
  • Расположение раковых конгломератов на диафрагмальной поверхности может сопровождаться изнурительной икотой.

Как правило, канцероматозное поражение находят случайно при диспансеризации или контрольном обследовании онкологического больного.

Неопластические выпоты

Внутригрудные новообразования потенциально приводят к накоплению плевральных выпотов по причине обструкции лимфатического и венозного дренирования, воспаления, вторичной инфекции или кровотечения. Выпоты чаще всего бывают связаны с мезентериальной лимфомой, плевральной мезотелиомой и метастатической карциномой.

Медиастинальная лимфома распространена среди кошек, для ее лечения используют комбинированные химио-терапевтические протоколы, как для многоочаговой лимфомы. Реакция часто очень резкая со значительным улучшением респираторной деятельности через 48-72 часа. Несмотря на это, проводят торакоцентез, потому что в плевральной полости может находиться большое количество жидкости. Стресс нужно свести к минимуму и осуществить подачу кислорода через назальные трубки. По возможности желательно назначить местную лучевую терапию, которая также дает быстрое улучшение. Ремиссия наблюдается более чем в 92% случаев при продолжительности лечения 29 месяцев (в среднем 6 месяцев) {Cotter, 1983).

Читайте также:  В чем заключается эндоскопическое увеличение груди?

Ремиссия маловероятна у животных с мезотелиомой или карциномой плевральной полости. Однако у собак клинические симптомы уменьшались после продолжительного лечения цисплатином (Платинол,-BristolLaboratories)и карбоплатином (Параплатин, BristolLaboratories), которые вводили внутрь полости, а также при дополнительном системном лечении. Mooreи его коллеги (1991) отмечали выздоровление четырех собак с плевральными выпотами после внутриполостного введения цисплатина. Были устранены выпоты у трех собак после одного курса лечения, а у четырех собак — после двух курсов. У выживших собак рецидивы наблюдались через 129-306 дней. У других собак объем выпотов был уменьшен, но полного выздоровления так и не наступило (Moore, 1992).

Цисплатин может достигать высоких концентраций на расстоянии нескольких миллиметров от области его введения. Особенно он эффективен перед формированием узелков. Для проникновения внутрь больших и сосудистых узелков в дополнение к внутриполостному введению назначают системную химиотерапию. Для лечения мезотелиом применяют внутриполостное введение цисплатина и системное назначение доксорубицина (Moore, 1992).

Протокол внутриполостного введения цисплатина не сложен. За 4 часа до лечения и через 2-4 часа после лечения собакам внутривенно со скоростью 10 мл/кг в час вводят 0,9%-ный солевой раствор. Дозу цисплатина из расчета 50 мг/м2 разводят в 0,9%-ном солевом растворе до общего объема 250 мл/м2. Перед введением раствор нагревают до температуры тела. В плевральную полость вводят катетер поверх иглы № 16G и аспирируют как можно больше жидкости. Через этот же катетер медленно вводят цисплатин, затем катетер удаляют. Вместо цисплатина используют карбоплатин (200 мг/м2), применяя те же методы. Эффективность этого препарата кажется такой же, но полных исследований проведено не было.

В работах Mooreи его коллег (1991) процедуру повторяли каждые 4 недели и назначали дополнительное системное лечение. Мы опробовали другой протокол, назначая каждые 3-4 недели внутриполостное введение карбоплатина. При полном отсутствии выпотов лечение прекращали, в основном это происходило после 4-го введения. При рецидивах лечение повторяли.

Нелимфоцитарные злокачественные выпоты редко наблюдаются у кошек, в этих случаях стандартное лечение не применяется. Цисплатин не рекомендуют назначать кошкам из-за острой легочной токсичности. Карбоплатин не вызывает легочной токсичности и потенциально более эффективен для внутриполостного введения. Также системно назначают доксорубицин.

Плевродез используют для контроля злокачественных выпотов у собак и кошек.

Терапевтическая реакция на эти паллиативные меры основана на клинической реакции, цель терапии заключается в создании хорошего качества жизни с нормальной функцией дыхательной системы. Для объективного определения прогрессирования необходимы рентгеновские снимки грудной клетки. Животных с медленно накапливающимися выпотами лечат периодическими торакоцентезами. Плевроперитонеальное шунтирование помогает снижать симптомы пациентам, которым требуется частый торакоцентез. При создании пути для плевральной жидкости через брюшную полость для легких остается больше пространства для расширения. Плевроперитонеальное шунтирование в деталях рассмотрено у Lee(1994).

Читайте также:  Симптомы и возможные осложнения при тератоме

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Плевральная пункция

Диагностика

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

  • белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
  • соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
  • соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
  • положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
  • эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
  • амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
  • рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

Рентгенограмма при плеврите

Инструментальные методы:

Диагностика
  • рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
  • оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
  • ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
  • торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Пункция плевральной полости

Видыплевральной пункции:

(зачастую переходит влечебную)

Показанияк плевральной пункции:

жидкости в плевральной полости(гемоторакс, хилоторакс, экссудат припневмонии, раке легкого)

воздуха в плевральной полости– пневмоторакс (закрытый, открытый,клапанный)

Методикапункции:

инструменты: а. толстаяигла б. резиновая или силиконовая трубкав. шприц (обычный или Жане) или вакуумныйаспиратор г. кровоостанавливающийзажим.

проводится при поднятой изаведенной за голову руке на сторонепункции (т.к. в этом случае расширяютсямежреберные промежутки)

проводится по верхнему краюнижележащего ребра (меньше опасностьповредить сосудисто-нервный пучок)

местную анестезию новокаином вместе предполагаемой пункции.

кожу и иглой с трубкой,зажатой зажимом, под прямым углом кповерхности тела пунктируем груднуюклетку:

а)при скоплении жидкости: в 7-8 межреберьепо средней подмышечной линии

Читайте также:  Как заработать язву желудка в кратчайшие сроки: вредные советы

б)при пневмотораксе: во 2-3 межреберье посредней ключичной линии

значительном выпоте в плевральнойполости (1-1,5 л) не следует все аспирировать,т.к. это может вызвать резкое падениесердечного выброса.

Ошибкипри выполнении плевральной пункции:

легкого (при пункции выше8-ого межреберья)

печени (при пункции ниже8-ого межреберья: темная или алая кровьбез пузырьков воздуха)

Наоснове техники плевральной пункцииразработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция

Пульмонэктомия– удаление целого легкого.

Показания:а. злокачественные опухоли б. некоторыеформы туберкулеза в. бронхоэктатическаяболезнь и др.

Техникапульмонэктомии:

или заднебоковаямежреберная торокотомия.

легкого из интраплевральныхспаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальнуюплевру.

элементы корня легочных сосудов и бронховпроизводим изолированно, начиная слегочной артерии. При раковых пораженияхначинают с вены (чтобы избежать возможностиметастазирования опухоли).

легочную артерию, накладываяи завязывая вначале первую центральнуюлигатуру, на 2 см ниже ее накладываем изавязываем вторую периферическуюлигатуру, а затем между ними накладываемтретью прошивную лигатуру для надежногозакрытия культей сосудов. Между второйи третьей лигатурой пересекаем действия выполняем слегочной веной и бронхиальными артериейи веной.

зажим на бронх, оставляякультю 5-7 мм и производим пересечениебронха таким образом, чтобы обе губыбыли равной длины. Культю бронхаобрабатываем бронхоушивателем илинакладываем ряд ручных П-образных швов.

Пункция плевральной полости

легкое.

плевризацию легочной тканимедиастинальной плеврой.

герметичность бронхиальнойкульти (теплый изотонический растворхлорида натрия наливают в плевральнуюполость – отсутствие пузырьков воздухасвидетельствует о герметичностибронхиальной культи).

дренирование плевральнойполости через прокол в грудной стенкина уровне 8-9 межреберья по среднейподмышечной линии.

ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия– удаление доли легкого.

Показания:а. хронические гнойные процессы (абсцессы,бронхоэктазы) б. опухоли в пределаходной доли в. туберкулезные каверны

Техникалобэктомии (на примере нижней долиправого легкого):

торокотомия с пересечениемпятого и шестого ребер

легкое из интраплевральныхспаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальнуюплевру.

разделяем междолевую щель междунижней и вышележащими долями и в глубинещели находим место деления главногобронха на долевые бронхи, а также артерии,идущие к верхней и средней доле

отхождения среднедолевой артерииперевязываем и пересекаем конечныйствол легочной артерии, идущий к нижнейдоле.

долевой бронх и накладываемручной или механический шов. Культябронха должна быть короткой и не лишеннойсерозного покрова.

нижнюю долю легкого.

плевризацию культи спомощью медиастинальной плевры иподшиваем к ней верхнюю и среднюю долюлегкого.

дренирование плевральнойполости и послойно ушиваем рану груднойклетки.

Сегментэктомия– удаление сегмента легкого.

Показания:а. туберкулезная каверна б. эхинококковаяи бронхогенные кисты

Техникасегментэектомии:

торакотомия в зависимостиот расположения пораженного сегмента.

, осматриваем легкое с цельювыявить границы патологического процесса

медиастинальную плевру надкорнем легкого и ориентируясь по долевомубронху продвигаемся кнаружи досегментарного бронха.

и перевязываем легочную артериюи вену по общим правилам.

5.В первую очередь пересекаем сегментарныйбронх, затем сосуды.

за зажим, наложенный на бронхи пересеченные сосуды, тупо отделяемпораженный сегмент легкого от здоровйткани. Рассекаем висцеральную плевруи удаляем пораженный участок.

гемостаз раны, на раздутомлегком добиваемся надежной герметизации.

шелковыми швами производимплевризацию ложа удаленного сегменталистками медиастинальной плевры.

дополнительный разрез в плевральнуюполость вставляем дренажную трубку иналаживаем активную аспирацию. Послойноушиваем рану грудной клетки.