Ретроградная холангиопанкреа­тография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является техникой, к которой прибегают при необходимости подтвердить заболевания желчных протоков и поджелудочной железы. Коротко методику сокращают до аббревиатуры ЭРХПГ.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гилюсных холангиокарцином ворот печени, включающий гемигепатэктомию, иссечение в пределах здоровых тканей пораженных протоков печени и реконструктивные манипуляции, отличающийся тем, что при инвазии прилегающих сосудов портальных ворот печени и неравномерном поражении их оболочек, в пределах здоровых тканей после выполнения гемигепатэктомии из ракового инфильтрата выделяют печеночную артерию и воротную вену с их ветвями, оставляя на стенках сосудов «пластинки» опухолевых тканей и поверхностные микрометастазы, которые подвергают криодеструкции путем использования жидкого азота аппликационным методом — доводят до температуры деструкции — 115±5°С, с экспозицией 4-5 мин и последующим самопроизвольным оттаиванием и непосредственно после этого осуществляют крионапыление микрометастазов в зоне инфильтрата на глубину до 1 мм.

Симптомы холангиокарциномы

Даже крохотная опухоль в желчных протоках может привести к заболеванию, симптомами которого являются: желтуха; отсутствующий аппетит; генерализованный зуд кожи; снижение массы тела; наличие ноющих болей в правом подреберье и эпигастрии.

С развитием инфекции добавляется еще один симптом – повышенная температура тела.

Заболевание диагностируется с помощью биохимического анализа крови, ультразвукового исследования (при котором выявляется опухоль и расширение протоков), компьютерной томографии (для оценки размеров опухоли и лимфатических внутрибрюшных узлов), внутрипротоковой ультрасонографии и других распространенных методик.

Причины появления онкологии желчного пузыря

Сегодня в медицинской практике не выявлено конкретного источника, провоцирующего развитие ракового недуга. Однако болезнь образуется на основе группы факторов, повышающих в комплексе либо отдельно вероятность появления онкологического новообразования.

Причины, способствующие опухолевому поражению:

  • Заболевание желчных путей в результате воспалительного процесса – склерозирующий холангит.
  • Согласно информации эпидемиологии, холангиокарцинома возникает у пациентов с патологией в 10-15% случаев.
  • Неспецифичный язвенный колит, сопровождающийся наличием склерозирующего холангита.
  • Болезни печени паразитарной природы. Рак холедоха формируется в связи с заражением беличьей двуусткой и китайской двуусткой. Схема контролирования, нацеленная на предупреждение употребления пищи в сыром либо недоваренном виде, преподнесла итог, отражающий понижение передачи возбудителя и количества болезней онкологии в отдельных странах мира.
  • Гнойный холангит в рецидиве, появляющийся в результате гепатолитиаза – нахождение каменных предметов в паренхиме.
  • Патология печени с рождения – синдром Кароли. Болезнь предполагает наличие кисты в желчевыводящих каналах. В15-20% случаев как итог образуется карцинома. В период протекания онкологической болезни пути желчного оттока со временем увеличиваются, расширяясь, и видоизменяются в мешотчатую кисту, где образуются камни и возникает холангит.
  • Синдром Линча 2 степени, сопровождающийся папилломатозом желчевыводящих путей.
  • Болезнь Крона.
  • Влияние диоксида тория, применяющегося как радиологическая контрастная флора. Воздействие связывают с возникновением холангиокарциномы спустя 35-40 лет после окончания действия. Препарат содержит ярко выраженную канцерогенность.
  • Инфекционный процесс, вызванный попаданием вирусов и бактерий – гепатит В и С, Эпштейна-Барр. Также опасность представляет ВИЧ. Однако нет доказательств патогенного влияния вируса, прочих коррелирующих факторов либо сопутствующей болезни.
  • Пациент с хронической, продолжительной патологией – заболеванием печени, вызванным алкогольным воздействием, цирроз печени.
  • Употребление табачной продукции.

Часто холангиоцеллюлярная карцинома возникает при отсутствии даже одного из вышеуказанных факторов. Лечение против раковой карциномы строится на основе предотвращения негативного влияния провоцирующих механизмов и регулярном профилактическом исследовании больных при предраковом состоянии.

Читайте также:  Нейрофиброматоз или Болезнь Реклингхаузена что это такое

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Билиарные стриктуры вызваны различными доброкачественными и злокачественными состояниями — их трудно отличить. Эндоскопическое лечение для них является реальной проблемой.

Изображение желчной обструкции

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Злокачественные препятствия чаще всего не выявляются при диагностике, и только паллиативное лечение является вариантом, при этом предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству. При управления этим типом стеноза имеют важное значение методы визуализации — УЗИ, КТ с контрастом, магнитно — резонансная холангиопанкреатография — которая может не только обнаружить внутрипеченочные желчные стриктуры (точность 97%), но и позволяет создавать на карте «древовидное картографическое дерево» для планирования эндоскопического вмешательства.

Рентгеновское изображение холангиоскопии в желчной обструкции Холангиоскопия — картина злокачественного стеноза

Классификация Бисмут-Корлетта подразделяет стенозы на

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Тип I- стеноз на уровне E. hepatitis communis — наиболее благоприятный вариант для дренирования желчных протоков после эндоскопического протеза.

Тип II — стеноз E. hepatitis communis с вовлечением вилки.

Тип III — подразделяется на два подтипа:

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

IIIa стеноз гепатита Communis, правый гепатит и сегментные ветви справа.

IIIb стеноз гепатита, левый гепатит и сегментные клоны.

Тип IV — множественные стенозы внутрипеченочных желчных протоков — наиболее распространенные и наиболее трудно управляемые на эндоскопическом пути, при таком типе стеноза практически невозможно достичь полного желчного дренирования желчного дерева.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

I тип — злокачественная желчная билиарная обструкция IV тип — злокачественная желчная билиарная обструкция, транспаутальная биопсия под контролем рентгеновского излучения

Эндоскопическое стентирование в этих случаях может осуществляться с помощью металлических или пластиковых стентов. Пластмассы дешевле, технически легко удалить и заменить, рекомендуется для нечеткой диагностики и неуточненной резекции. В паллиативной ситуации рекомендуется применять металлические для эффективного дренирования максимального объема паренхимы печени. Непокрытые металлические стенты имеют больший диаметр, не блокируют боковые ветви, их технически легче разместить, но с более высокой стоимостью и сложной или невозможной экстракцией. Перед проведением процедуры эндоскопического дренажа требуется хорошее знание анатомии желчного дерева и предварительная оценка паренхимы печени.

Обеспечение полного билиарного дренажа эндоскопическими средствами является наиболее успешным в типе I — тогда наиболее часто один стент является достаточным. В сложных и множественных билиарных стриктурах цель состоит в том, чтобы слить не менее 50% паренхимы печени, достигаемой более высокими стентами, применяя минимальное количество контраста в желчных протоках. Оставляя контрастные и недренированные сегменты, а также сливая атрофическую долю, возникает высокий риск постпроцедурного холангита и сепсиса.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Эндоскопическое изображение двух металлических стентов Рентгеновское изображение двух металлических стентов

Преимущества использования металлических или пластиковых стентов при билиарной обструкции все еще обсуждаются. Металлические стенты предпочтительнее у паллиативных пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение — обеспечивают лучший дренаж, лучшую длительную проходимость, снижают риск рецидивного холангита и улучшают комфорт.

Злокачественная желчная обструкция желчного пузыря — были установлены три пластиковых стента

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Существует и другие методы паллиативного билиарного дренажа — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с возможностью чрескожного стентирования или метод, сочетающий чрескожный и последующий эндоскопический доступ.

Повышенная популярность также приводит к желчному дренажу под эхо-эндоскопическим контролем в таких ситуациях.

Устранение паллиативной хирургии при злокачественных билиарных стриктурах и применение мини-инвазивных дренажных процедур связано с лучшей выживаемостью, быстрым восстановлением, низкими процентными осложнениями и значительно лучшим качеством жизни.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Способы лечения

Хирургическое вмешательство на ранней стадии развития болезни является наиболее эффективным способом борьбы с холангиокарциномой. Однако этот вид рака на этапе формирования обнаруживается редко, во время обследования с другой целью. На поздних сроках развития рака для устранения патологии требуется трансплатнация печени. Если это невозможно, ставят эндопротезы, прибегают к химиотерапии и облучению.

Для устранения холангиокарциномы удаляется части печени с последующим восстановлением работы органа.

Серьезные и не очень осложнения

Согласно медицинским стандартам эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является неопасным видом медицинского обследования, если четко следовать алгоритму ее назначения. Но даже она несет за собой некоторые побочные эффекты.

Читайте также:  Операция по удалению послеоперационной грыжи брюшной полости

Придется приготовиться к тому, что после завершения манипуляции больной может столкнуться с инфекцией. Справиться с ее проявлениями поможет лечащий врач, назначив соответствующие медикаменты для купирования проблемы.

Не менее часто пациенты сталкиваются с перфорацией кишечника и кровотечениями. Все это не всегда является виной диагноста, но выбор опытного специалиста значительно снижает вероятность попасть в печальную статистику людей с осложнениями.

Еще одним важным пунктом для избежания побочных эффектов является правильное поведение сразу же после проведения обследования. Не стоит нарушать правила, уходя сразу же после ЭРХПГ домой, даже если кажется, будто все хорошо. Последующие два-три часа нужно провести под строгим наблюдением медицинского персонала в условиях стационарного отделения больницы.

Лучшие материалы месяца

  • Коронавирусы: COVID-19
  • Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
  • Самые распространенные «офисные» болезни
  • Убивает ли водка коронавирус
  • Как остаться живым на наших дорогах?

Часто пациенты жалуются на дискомфорт в горле после введения зонда. Чтобы снизить негативные проявления, рекомендуется заранее приобрести несколько смягчающих леденцов для горла в аптеке.

Также следует внимательно следить за изменением самочувствия в последующие 24 часа. При малейших ухудшениях необходимо сразу же дать знать дежурному доктору. Особенно опасными проявлениями являются появившийся озноб вместе с кашлем. Не менее угрожающими признаками отклонений выступают тошнота с последующей рвотой, а также сильный болевой синдром в области грудины и живота.

Указанное выше почти всегда свидетельствует о том, что во время диагностики врач допустил повреждение смежных тканей. Их заживление потребует длительной и правильной реабилитации под контролем медперсонала.

ru/wp-content/uploads/2019/07/» width=»100″ height=»100″ alt=»Тедеева Мадина Елкановна» class=»avatar avatar-100 wp-user-avatar wp-user-avatar-100 alignnone photo» /> Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Другие статьи автора

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Холангиокарцинома печени: причины, симптомы и лечение рака желчных протоков

Холангиокарцинома – это злокачественный процесс в желчных протоках, поражающий эпителиальный слой.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – достаточно редкий, в основном встречается у мужчин старше 60 лет. Прогноз на жизнь неблагоприятный, потому что обычно заболевание диагностируется на последних стадиях и не поддаётся лечению.

Еще реже диагностируют гепатохолангиокарциному (ГХК) – смешанный рак печени.

По МКБ-10 злокачественное новообразование во внепечёночных каналах имеет код С24; холангиокарцинома внутрипечёночная – С22.1.

Холангиокарцинома печени: особенности развития

Такая опухоль печени, как холангиоцеллюлярный или холангиогенный рак, имеет по медицинской терминологии ещё одно название – холангиокарцинома желчных протоков.

Это очень редкая форма онкоопухоли, поражающая любые отделы билиарного дерева – системы, предназначенной для транспортировки желчи из секереторного органа в 12-перстную кишку и состоящей из скопления внутри- и внепечёночеых протоков.

Рак желчных протоков

Она имеет несколько специфических особенностей:

  • имеет полное анатомическое сходство с раковой опухолью мочевого пузыря и идентичную ей модель метастазирования, но при этом клинические симптомы холангиокарциномы печени индивидуальны;
  • по гистологической структуре относится к аденокарциномам (железистым формам раков);
  • является инвазивной формой и рано начинает прорастать в стенки каналов;
  • характеризуется высокой летальностью.

Стоит отметить, что поражающий желчные протоки рак печени у детей не развивается. Очень редко его появление отмечается в подростковой группе пациентов мужского пола.

Читайте также:  Синдром прилипшей пятки после травмы спинного мозга методы лечения

Этиология

Есть некие факторы и состояния, которые предшествуют или запускают процесс развития новообразования желчного протока, поскольку единственной теории нет. К таковым относятся:

  • отягощенный семейный анамнез онкологическими заболеваниями;
  • камни в желчном пузыре;
  • хронические патологии печени;
  • механические травмы пораженного органа;
  • нерациональное питание с употреблением жирной, жареной, соленой, копченой пищи;
  • прием канцерогенов;
  • алкоголь;
  • курение;
  • облучение радиоактивными волнами;
  • глистная инвазия;
  • воспалительные процессы в желчном пузыре;
  • мужской пол;
  • возраст — 60 лет и старше;
  • ожирение.

При совокупности нескольких пунктов, шансы возникновения опухоли значительно возрастают.

Лечение рака желчевыводящих путей

Тактика лечения и действия хирурга при раке желчевыводящих путей зависят от локализации образования. Эффективное средство против рака предлагает хирургия — это полное удаление опухоли вплоть до здоровых тканей. Однако провести операцию не всегда возможно.

При раке внепеченочных путей делают резекцию, похожую на операцию Уиппла, которая дает возможность избавиться от опухоли, победить рак. У 70% заболевших наступает выздоровление или длительная ремиссия, достаточно редко образование появляется повторно.

Однако если рак проникает в обе доли печени, цель хирурга — паллиативная операция, уменьшающая стеноз желчевыводящих путей.

Замедлить распространение и остановить онкопроцесс помогают лучевая и химиотерапия, продолжительность которых определяется индивидуально.

Если есть противопоказания к операции или химиотерапии, патология прогрессирует, усиливая болевой синдром. Помочь облегчить состояние может обезболивание. Пациентам следует постоянно принимать наркотические анальгетики, обезболивающие и седативные средства.

Лечение

Способов вылечить заболевание на данный момент нет. Применяемые методы используют для смягчения симптоматики и купирования обострений. Единственный способ устранить ПСХ — это пересадка печени. Характер болезни носит прогрессирующие развитие. Продолжительность жизни равняется 12 лет при постоянном лечении.

Консервативное лечение

Терапия с помощью медикаментов направлена на снижение болезненных проявлений и профилактику обострений. Для замедления развития склерозирующего холангита используют иммуносупрессивную, антифиброгенетическую, купруретическую терапию. Такие курсы задерживают прогрессирование болезни.

Наиболее эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты. При использовании наблюдается устранение кожного зуда, снижение билирубина, уменьшается активность щелочной фосфатазы. Клиническими исследованиями доказано, что ярко выраженная позитивная динамика отмечается при использовании препарата в дозе 25-30 мг/кг в день. После прекращения применения лекарств улучшения снижаются.

Лечение

Лечение стеноза желчевыводящих путей

Эндоскопическое лечение увеличивает стриктуры протоков, уменьшая проявление и интенсивность биохимических изменений. Выделяют следующие методы:

  • Установка билиарных стентов. По непораженным путям вводят катетер к участку сужения. В узком месте помещают трубку из синтетического материала, затем устанавливают пластиковый стент. Использование этого метода позволяет расширить протоки и улучшить ток желчи.
  • Баллонная дилатация. Вводится тонкая трубка с надуваемой емкостью к месту сужения, где после установки происходит расширение стенок протоков с помощью раздутого баллона.

Оба способа задерживают прогрессирование заболевания.

Пересадка печени

Трансплантация представляется последним средством для больных с последней стадией ПСХ. В процессе операции заменяется пораженный орган на здоровый. У 15-20% больных есть вероятность рецидива после проведения операции. Количество пациентов, вернувшихся к обычной жизни, составляет 70% в течение 10 лет.

Успех операции зависит от совместимости донора и реципиента. Пересаживаемый орган должен быть не только полностью здоровым, но и максимально совместим с будущим «хозяином».

Выделяют несколько видов операций:

Лечение
  • пересадка печени по частям;
  • от живого родственника, в этом случае отдается часть печени;
  • полная пересадка донорского органа на место удаленного;
  • трансплантация здоровых тканей.

Длительность операции составляет 10-12 часов. Из-за высоких кровопотерь у пациента заранее собирается и хранится собственная кровь. Реабилитационный период – 5-10 дней в отделе реанимации, затем через 20-30 дней при условии положительной динамики выписка из стационара.

После операции и до конца жизни пациент принимает специальные препараты, предотвращающие отторжение приживленного органа. В первое время после выписки раз в две недели проводится обследование посредством УЗИ и сдаются анализы.