Способ лечения анастомозита после резекции желудка

Оперативные вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются серьезными и тяжелыми ввиду высокого риска развития послеоперационных осложнений, несмотря на большой арсенал современного фармакологического, анестезиологического и хирургического обеспечения.

Анастомозит

Анастомозитом называется воспалительный процесс, образующийся в области наложенного искусственным образом анастомоза (соединения сосудов) в органах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев анастомозит приводит к нарушению функции проходимости пищи прооперированного желудка.

Причины

Основными причинами возникновения анастомозита являются:

  • Травмирование тканей желудочно-кишечного тракта;
  • Плохая адаптация слизистых во время проведения операции;
  • Желудочно-кишечные инфекции анастомоза;
  • Расположенность к гиперпластическим процессам;
  • Реакции организма на шовный материал.

Анастомозит после резекции желудка является одним из наиболее частых осложнений и требует дополнительного проведения лечения.

Симптомы

Симптомы проявления заболевания делятся на три группы:

  1. Легкая степень – клинических проявлений нет. При эндоскопическом обследовании наблюдается отек и кровоизлияние, проходимость анастомоза не нарушена;
  2. Средняя степень – появляется тяжесть в желудке после еды, незначительная рвота, икота. Эндоскопическое обследование выявляет отек слизистой, много мелких кровоизлияний, небольшое наслоение пленок фибрина и уменьшение просвета анастомоза;
  3. Тяжелая степень – клинические нарушения проявляются обильной рвотой с примесью желчи, пациенты резко худеют, происходит обезвоживание организма. Эндоскопический анализ показывает сильный отек слизистой анастомоза, обильные кровоизлияния, большие наложения фибрина и полное сужение соединившихся сосудов.
Анастомозит

Течение болезни

В послеоперационный период на фоне органических преобразований развивается осложнение, в результате которого появляется воспалительный отек слизистой в области анастомоза. Симптоматика проявлений обусловлена появлением в культе желудка жидкости и газов, вследствие чего возникает тошнота и рвота.

Острое воспаление сопровождается сужением и нарушается проходимость желудочного – кишечного тракта. При остром протекании заболевания пациент резко теряет вес и у него появляются признаки обезвоживания. В этом случае необходима повторная резекция желудка.

Прогноз

Прогноз лечения анастомозита на отдалённый период можно получить после проведения диагностики и результатов проводимой комплексной терапии. При лёгкой и средней стадии болезнь имеет положительный прогноз. Случается, что после проведения операции больной чувствует себя хорошо, но это является всего лишь иллюзией.

В послеоперационном периоде следует придерживаться врачебных предписаний (ограничения двигательной активности и строгой диеты) на протяжении 5-6 месяцев. В противном случае появляется вероятность возникновения неутешительного прогноза.

В 25% случаев зафиксирован демпинг-синдром – моментальное сбрасывание не переваренной пищи в кишечник. Данный процесс сопровождается тошнотой, головокружением, потливостью и обморочными состояниями. Для предотвращения подобного отклонения следует принимать пищу маленькими порциями 6-7 раз в день.

В некоторых случаях, после лечения анастомозита может развиться злокачественная опухоль и щелочной рефлюкс-гастрит (попадание в желудок щелочного содержимого из кишечника).

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Описание и характеристика сути анастомозов

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Описание и характеристика сути анастомозов

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости .

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Описание и характеристика сути анастомозов

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

Описание и характеристика сути анастомозов
  1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
  2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Читайте также:  Свищ при геморрое: 10 пунктов, чтобы разобраться, что к чему

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Описание и характеристика сути анастомозов

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

  • необходимость резекции большого участка;
  • опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
  • малый диаметр соединяемых участков;
  • формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.
Описание и характеристика сути анастомозов

К преимуществам метода относят:

  • отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
  • плотное соединение;
  • гарантированное предупреждение образования кишечного свища .
Описание и характеристика сути анастомозов

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»

Описание и характеристика сути анастомозов

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Выявление несостоятельности

Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.

Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:

Выявление несостоятельности
  • Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
  • Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
  • Утечки контрастного вещества не наблюдается.

Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.

Симптомы анастомозита

Больные предъявляют целый комплекс жалоб, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Среди них:

  • тошнота;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • горький вкус во рту;
  • повышенное отделение слюны;
  • рвота пищевым содержимым с примесью желчи;
  • тяжесть в подложечной области после приема пищи;
  • снижение аппетита;
  • боли в эпигастральной области, а также по всему животу;
  • метеоризм.

Помимо этого, пациенты жалуются на ухудшение общего состояния:

  • снижение массы тела;
  • плохой сон;
  • головные боли;
  • повышенную утомляемость;
  • боли в сердце;
  • головокружение.

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

  • снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
  • понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
  • для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

  • листья сенны,
  • кора крушины,
  • корень ревеня,
  • Бисакодил,
  • касторовое масло,
  • Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

  • глауберова и карловарская соль;
  • сульфат магния;
  • лактоза и лактулеза;
  • Маннитол;
  • Глицерин.
Читайте также:  Лечение грыжи межпозвонкового диска без операции

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Что делать после операции

После оперативного вмешательства пациент еще в течение нескольких дней остается в больнице. Это может продлиться от семи до четырнадцати дней. Все зависит от того, как прошла операция и возникли ли осложнения.

В первые сутки разрешается пить только воду. Доктор проводит процедуры для предотвращения инфекции. При небольшой кровоточивости достаточно проводить обработку спиртом. Если кровотечение сильное, то назначаются кровоостанавливающие средства.

Через сутки в рацион вводят супы на овощном и курином бульоне, компоты и морсы. Такая диета продолжается в течение четырех-пяти дней. При выписке рацион расширяется. Уже можно употреблять овощные пюре, овсяную и рисовую кашу, немного хлеба со сливочным маслом.

Если у больного наблюдается запор после анастомоза, то доктор может прописать слабительные средства. Принимать их долго нельзя, так как может нарушиться работа кишечника.

Анастомоз кишечного канала считается серьезной и тяжелой процедурой. Но при соблюдении всех рекомендаций риск осложнений сводится к минимуму.

Материал и методы исследования

Анализу подвергнуты материалы проспективно заполняемой базы данных, а также истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Критериями включения в исследование были: первичный гистологически подтвержденный рак прямой кишки и выполнение сфинктеросохраняющего резекционного вмешательства в объеме R0. Критериями исключения служили:

  • резекция прямой кишки без формирования первичного колоректального анастомоза (обструк-тивная резекция прямой кишки, или операция по типу Гартмана);
  • резекция прямой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза ручным способом;
  • предшествующие оперативные вмешательства на ободочной или прямой кишке, а также органах малого таза;
  • первично-множественные опухоли толстой кишки;
  • наступление смерти пациента в течение 30 дней после операции.

Таким образом, были отобраны больные, у которых выполнено вмешательство по поводу рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера и формированием аппаратного колоректального анастомоза с применением различных циркулярных степлеров — DST (Covidien, США), KYGW (Kangdi, Китай), CDH (Ethicon Endosurgery, США). По способу сбора материала исследование является проспективно-ретроспективным, по типу наблюдения — когортным.

Для проведения анализа использовались следующие данные из электронной базы и архивных историй болезни: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), заболевание сахарным диабетом и дивертикулезом, индекс Американской ассоциации анестезиологов ASA, информация о проведении химио-, лучевой или химиолучевой терапии, высота расположения опухоли, параметры опухолевого процесса и его осложнения (непроходимость, анемия, гипопротеинемия), характер хирургического вмешательства (сочетанное, комбинированное), объем лимфодиссекции, формирование превентивной колостомы, частота и характер развития НА, объем лечебных мероприятий по ее устранению (консервативная терапия, малоинвазивные методы лечения, повторное хирургическое вмешательство), время закрытия стомы (если она формировалась), причины ее поздней ликвидации или отказа от закрытия, а также мероприятия, направленные на лечение полости в зоне несостоятельности швов анастомоза, дата последнего визита и наличие признаков возврата заболевания, при наступлении летального исхода — дата и причина смерти, при выявлении местного рецидива рака прямой кишки — дата, локализация и распространенность заболевания.

Для оценки НА использована классификация, предложенная в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки. Согласно классификации выделены три степени тяжести данного осложнения: степень А — соответствует несостоятельности без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии; степень В — для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий; степень С — необходимо повторное хирургическое вмешательство [17].

В случае подозрения на НА в раннем послеоперационном периоде выполнялась проктография с использованием водорастворимого контрастного вещества. По показаниям для определения скрытых затеков и абсцессов проводили компьютерную томографию органов малого таза. Состояние сформированного аппаратного колоректального анастомоза в поздние сроки наблюдения (более 30 дней после операции) определяли с помощью проктографии жидкой бариевой взвесью.

Читайте также:  Как выявить и вылечить метастазы в кишечнике

Учитывая, что работа основана на ретроспективном анализе проспективно собираемого клинического материала, подписание пациентом информированного согласия для участия в исследовании и одобрение этическим комитетом не требовались.

При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивали при помощи i-критерия Стьюдента, качественные признаки — с использованием точного теста Фишера. Для определения факторов риска отказа от выполнения восстановительной операции применяли метод множественной логистической регрессии и составление корреляционной матрицы с последующим многофакторным анализом и расчетом коэффициента корреляции (КК). Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.

Подготовительные процедуры перед проведением хирургического вмешательства

Для того, чтобы данный метод воздействия показал высокую результативность, необходимо к нему правильно подготовиться.

Подготовительные мероприятия включают:

  • выполнение необходимых диагностических исследований, в перечень которых входят рентген грудной клетки, КТ, МРТ, ПЭТ диагностика, взятие биопсии и анализы крови;
  • назначение инфузионного лечения белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами;
  • проведение курса общеукрепляющей терапии.

Помимо всего вышеперечисленного за 7 дней до проведения удаления при раке желудка злокачественных тканей с его поверхности, из терапевтического курса, направленного на улучшение общего состояния человека, полностью исключаются все разжижающие кровь лекарства и витамин E. Все мероприятия, которые предусматривает подготовка к операции, предназначены для улучшения самочувствия пациента и функционирования жизненно важных органов.

Также задачей специалиста является и непосредственная моральная подготовка больного, у которого диагностирована онкология. Ему объясняется необходимость придерживаться особого режима питания, а также лечащий врач предпринимает все возможные меры, чтобы настроить человека на благоприятный исход. Для этой цели основная масса ведущих специалистов придерживается тактики умолчания, то есть не сообщает пациенту о развитии в его органе пищеварения злокачественного процесса. Обычно больных ставят в известность о том, что у них выявлена подлежащая немедленному удалению язва.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

  • воспалительную реакцию на шовный материал;
  • активацию условно патогенной флоры кишечника.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

  • из брюшины;
  • сальника;
  • жировых подвесок;
  • брыжеечного лоскута;
  • серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза — кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

А также антибиотики и антисептик:

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок