Ампутация конечностей: что это такое, виды, показания и причины

Международное непатентованное название (МНН) лекарства «Небилет» от гипертонии — «Небиволол». Препараты этого ряда относятся к бета-адреноблокаторам — средствам, ингибирующим функционирование конкретных рецепторов сердечной мышцы и имеющим свойства:

Альтернативные варианты лечения

В последние десятилетия сосудистая хирургия претерпела настоящую революцию. В нее были внедрены разнообразные щадящие методики, позволяющие эффективно излечивать больных с патологиями периферических сосудов. Сейчас они широко распространенны и доступны практически каждому, кто не находится в критическом состоянии и не нуждается в экстренной ампутации на фоне распространяющейся гангрены.

В нашей клинике применяются следующие процедуры:

· Ангиопластика и стентирование – операция, в ходе которой в пораженный (суженный) сосуд вводится баллон на конце длинного катетера. Под определенным давлением баллон раздувается, принимая форму контуров сосуда и равномерно распределяя атеросклеротическую бляшку по стенке артерии. Все манипуляции осуществляются под рентгеновским контролем с применением контрастного вещества. После достижения сосудом нормальных параметров, баллон аккуратно удаляется.

· Классическое стентирование – вмешательство, предполагающее внедрение стента (металлического трубчатого протеза, обеспечивающего нормальный кровоток) с целью сохранения сосудистого просвета. Каркас стента вводится при помощи катетера и расширяется с применением баллона. Сам протез остается в сосуде на постоянной основе, сохраняя нужную форму навсегда.

· Шунтирование – хирургическая манипуляция, целью которой является создание дополнительного обходного пути при закупорке артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой. Основная задача операции – восстановление кровотока. В качестве шунта обычно используется вена пациента, реже – аналогичные синтетические конструкции.

Большинство подобных процедур выполняется в амбулаторных условиях, с применением местной анестезии и легкой внутривенной седации. Благодаря этому, больной может «участвовать» в ходе операции, выполняя просьбы хирурга (например, глубоко вдохнуть или выдохнуть).

Малоинвазивные методы примечательны тем, что не требуют длительной госпитализации. У вас не возникнет необходимости в стационарном наблюдении на протяжении долгого времени. Все дискомфортные и болезненные ощущения проходят спустя 2-3 дня, а возобновление двигательной активности допускается, и даже приветствуется сразу.

Помимо оперативных вмешательств используется консервативное медикаментозное лечение, направленное на оптимизацию реологии крови, болеутоление, терапию смежных и провоцирующих патологий. Схема подбирается в соответствии с показаниями в каждом индивидуальном случае.

Диагностика

Хирургическое вмешательство является методом, рассматриваемым уже в случаях прогрессивной деформации сосудов, их сужения, существенных новообразований на стенках. Такие явления наступают при недостаточной эффективности лечения или при его отсутствии. Обязательно выявляются причины дисфункций, выбираются методы лечения заболеваний или перехода их в стадию ремиссии.

Перед тем, как рассматривается возможное шунтирование сосудов в области нижних конечностей, обязательным считается прохождение следующих диагностических процедур:

  • МРТ. Проводится на специальном оборудовании, назначается для просматривания структурных изменений сосудов, степени проходимости и так далее;
  • Томография;
  • Ультразвуковые исследования дуплексного типа.

Это только некоторые процедуры, которые возможно будут назначены для определения целесообразности, безопасности шунтирования.

Кроме исследований различного типа проводится опрос, выявляются возможные текущие заболевания, противопоказания. Назначается период для подготовки к планируемой операции, подразумевающий соответствующее питание, в ряде случаев прием специальных медицинских препаратов.

Для выявления полной картины заболевания пациент проходит несколько исследований. Сперва специалист его опрашивает о местонахождении болей и других симптомах, осуществляет осмотр и проводит исследование пульса. Далее при помощи следующих диагностических методов определяется расположение атеросклеротических бляшек:

  1. МРТ – оценивает нарушения процесса кровотока и изменения в сосудах.
  2. КТ – определяет выраженность изменений, вызванных атеросклерозом.
  3. Дуплексное УЗИ – оценивает изменения кровотока и нарушения в сосудах в реальном времени.

Специалисты-ангиохирурги перед проведением шунтирования опрашивают больного, выясняют имеющиеся у него сопутствующие заболевания, осматривают и направляют на специальное диагностическое обследование, включающее:

  1. Клинические анализы крови и мочи на все основные показатели.
  2. Электрокардиографию.
  3. Магнитно-резонансную томографию, которая позволяет просмотреть структурные изменения сосудов и определить степень их проходимости.
  4. Компьютерную томографию, определяющую степень обтурации кровеносного сосуда холестериновой бляшкой.
  5. Дуплексное УЗИ, оценивающее состояние кровотока и сосудистой стенки.
  6. Ангиографию – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее определить на рентгеновском снимке место сужения или закупорки сосуда.

После получения результатов УЗИ и томографии назначается подготовительный период к операции, во время которого больные обязаны соблюдать правильное питание и принимать специальные препараты: «Аспирин» или «Кардиомагнил» для профилактики тромбообразования, лекарства из группы антибактериальных средств и НПВП. За 7-12 часов до начала операции пациентам следует прекратить принимать пищу.

К какому врачу обратиться?

При появлении болей и дискомфортных ощущений, присутствии долго незаживающих ран или трещин следует обратиться к сосудистому хирургу. После проведения ряда обследований – лабораторных анализов, УЗДГ сосудов ног, ангиографии и др. – пациенту будет назначено медикаментозное и/или хирургическое лечение.

Ишемическая диабетическая стопа относится к опасным патологиям и всегда требует своевременного начала лечения. При таком осложнении сахарного диабета происходит закупоривание артериальных сосудов ног и развивается ишемия стопы, приводящая в конечном итоге к некрозу ее тканей и развитию гангрены. Именно поэтому пациентам с таким заболеванием следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья, регулярно проводить лечение основного заболевания и обращаться к сосудистому хирургу при первых же признаках нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Врач-хирург, д. м. н. Косован В. Н. рассказывает о формах диабетической стопы:

Укрытие культи

Нужно правильно сформировать поверхность. Иначе человека будут мучить боль и дискомфорт.

Обработка кости:

  • Со скрытием надкостницей спила.

  • Иссечение по краю.

  • Помещение фрагмента костной части в область опоры.

По способу укрытия различаются техники:

  • Миопластическая. Использование мышц.

  • Фасциопластическая. Закрытие кожей, клетчаткой и фасцией.

  • Перипластическая. Добавление надкостницы к предыдущему списку.

  • Костно-пластическая. Добавление костной части.

Заключение

Ишемия нижних конечностей – это конечная стадия развития периферического заболевания артерий или осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. При возникновении мурашек, онемения в покое или во время ходьбы, необходимо посещать хирурга. Ишемия иногда «маскируется» под защемление нервных корешков в поясничном отделе.

1. У пациента установлен атеросклероз, эндартериит, или сахарный диабет с поражением сосудов нижних конечностей.

2. Долгое время омечалась боль при ходьбе в икрах или бедрах, которая вынуждала останавливаться. После остановки пациент мог идти дальше.

3. Постоянная боль в стопе или в пальцах ног в покое, требующая сильного обезболивания. Постоянная боль приводит к бессонице

4. Пораженная стопа и пальцы холодные на ощупь имеют багровый цвет, который в горизонтальном положении может стать белым.

5. Пациент не может долго лежать. Он периодически свешивает ногу и в этом положении боль облегчается. В тяжелых случаях больной постоянно сидит с опущенными вниз ногами и спит сида. Пролежать даже несколько минут в горизонтальном положении он не может.

6. Постоянно-опущенная нога отекает и принимает синюшно-багровый цвет.

7. Со временем появляются трофические язвы на пальцах, стопе или голени, которые усиливают боли.

Хроническая ишемия нижних конечностей б стадии

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий.

Эмболия – отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови с последующей закупоркой артерии. Причины эмболий – в 90-96% случаев заболевания сердца (ИБС и ее осложнения, ревматические пороки сердца) в 3-4% аневризмы аорты и ее ветвей. Независимый фактор развития эмболий – мерцательная аритмия, имеется у 60-80% больных.

Острый тромбоз – внезапное прекращение артериального кровотока, обусловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

Спазм – функциональное состояние, развивающееся в артериях в ответ на внешнюю или внутреннюю травму (ушибы, переломы, флебиты, пункция или катетеризация сосуда).

Клиника проявляется «синдромом острой ишемии конечности». Для данного синдрома, в зависимости от степени ишемии, характерны:

– боль в пораженной конечности;

– чувство онемения – расстройство поверхностной и глубокой чувствительно- сти, похолодания, парастезии, нарушение активных движений в конечности в виде пареза или паралича;

– бледность кожных покровов пораженной конечности;

– отсутствие пульсации на всех уровнях, дистальнее окклюзии;

– субфасциальный отек мышц;

– ишемическая мышечная контрактура.

Чем длительнее расстройство кровообращения, тем более выражено проявление ишемии.

Инструментальные методы исследования:

1. УЗДГ, УЗДС (дуплексное ангиосканирование);

3. Ядерно-магнитный резонанс с контрастированием.

1. Уточнить уровень, характер и распространенность артериального поражения;

2. Состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению тромба или эмбола.

Клиническая классификация ОАН построена на определении степени ишемии конечности (табл №7).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

Онемение, парастезии, боль (в покое или при физической нагрузке)

Парез (снижение мыщечной силы)

Паралич (отсутствие активных движений)

Парциальная контрактура, некротические дефекты

Тотальная контрактура, некротические дефекты.

Течение ишемии – стабильное, прогрессирующее, регрессирующее.

Тактика лечения ОАН зависит от степени ишемии и причины ОАН – эмболия или тромбоз (табл.№8).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)

отсроченная до 24 ч.

Обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография), Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция.

Срочное обследование (до 24 часов)

Экстренная операция + фасциотомия

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная ампутация

Абсолютные противопоказания к операции:

– агональное состояние пациента;

– крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.

Относительные противопоказания к операции:

– тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли, и т.д.) при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие ее прогрессирования.

Применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, так и в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Включает:

– профилактику нарастания и распространения тромбоза (гепаринотерапия);

– лизис тромба (катетерный тромболизис (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), аспирационная чрезкожная тромбэмболэктомия);

– улучшение кровообращения в ишеминизированных тканях и тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (реополиглюкин, никотиновая кислотата, трентал);

Читайте также:  Какие фрукты и овощи полезны при тахикардии?

– улучшение функции жизненно важных органов.

Профилактика

Хроническая ишемия нижних конечностей, ее клиника, диагностика, принципы лечения и профилактики носят комплексный характер.

Перечисленные меры способствуют прекращению прогрессирования болезни и восстановлению полной функциональной активности организма.

Помимо постоянного приема лекарственных препаратов, пациентам необходимо заниматься спортом. Полезными будут ходьба, велоспорт, плавание.

Важно соблюдение диеты с ограничением жирных продуктов, жареной, копченой, острой пищи, кофе, алкоголя, сахара. Полезны будут нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, зелень, крупы, хлеб и макаронные изделия из твердых сортов пшеницы.

Раз в полгода пациентам необходимо проходить сеансы физиотерапии и массажа.

Ультразвуковое ангиосканирование артерий рук и эхокардиография

Позволяет оценить проходимость сосудов верхней конечности, выявить закупоренные участки и степень компенсации кровотока по коллатеральным обходным путям. Исследование артерий притока (подключичных и подмышечных) позволяет заподозрить сдавление артерий при синдроме грудного выхода, выявить аневризмы артерий, приводящие к эмболии артерий предплечья.

УЗИ сердца (эхокардиография) должно обязательно выполняться при развитии острой артериальной недостаточности руки, так как одной из основных причин может явиться перенос тромба из сердца в артерию (эмболия)

Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыль­ного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсне­вые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включа­ют мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обраба­тывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. После­операционный рубец формируют на тыле стопы, на который при­ходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в пе­реднем отделе.

Показания к операции

Ампутация выполняется только после того, как группа сосудистых хирургов исключит все возможности реваскуляризации, то есть восстановления кровоснабжения. Преимущество отдают операциям с сохранением коленного сустава. Однако при самой тяжелой степени ишемии (IV) этот уровень усечения конечности ассоциирован с высокой частотой вторичных вмешательств. То есть при крайне тяжелой форме заболевания рациональнее сделать ампутацию сразу выше колена, что даст возможность в 90% случаев избежать повторной операции.

Показания к ампутации при ишемии нижних конечностей:

  • невозможность реваскуляризации из-за тяжелого поражения артерий;
  • обширный некроз тканей в области стопы, не позволяющий сформировать опороспособную культю;
  • сгибательная контрактура (неподвижность) или паралич ноги;
  • крайне низкая ожидаемая продолжительность жизни в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Болевой синдром не является показанием для операции, однако именно он часто заставляет больного дать на нее согласие. Иногда пациенты настаивают на ампутации, когда боли становятся постоянными и очень интенсивными. В этом случае рассматриваются все возможности эндоваскулярных или открытых операций. Лишь при их невозможности или заведомой неэффективности конечность ампутируют. При этом придерживаются правила всегда выполнять усечение на уровне голени, и лишь при невозможности этого – на уровне бедра.