Ишемическая болезнь сердца что это такое симптомы

…или: Коронарная болезнь, ИБС

Основные причины (факторы риска) развития ишемической болезни сердца

  1. Гиперлипидемия – нарушения обмена жиров (липидов) и липопротеидов (комплекс, состоящий из жирового и белкового компонента) в организме со значительным увеличением их уровня в крови человека. В результате происходит отложение холестерина на стенках кровеносных сосудов и развитие атеросклеротического процесса (атеросклероза). Как следствие – сужение коронарных сосудов и снижение объема поступающей к мышце сердца крови.
  2. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) – стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.
  3. Ожирение и избыточный вес.
  4. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). При этом основные проблемы с сердцем возникают при попытке выполнить чрезмерную для данного человека физическую нагрузку (быстро пробежать утром к остановке общественного транспорта, интенсивно поработать на даче и т.д.).
  5. Курение табака (возникает хронический спазм кровеносных сосудов, в том числе коронарных)  и употребление спиртных напитков (двухфазное действие алкоголя – сначала кратковременное расширение сосудов, а через несколько часов – их стойкий спазм).
  6. Повторяющиеся стрессовые ситуации, невротические состояния приводят к появлению вегетососудистой дистонии, а затем и к вазоспастической стенокардии.
  7. Сахарный диабет (диабетическая ангиопатия)
  8. Пожилой возраст, мужской пол также относятся к факторам риска развития ишемической болезни сердца.
  9. ИБС может развиться и вследствие различных врожденных аномалий коронарных артерий, а также воспалительных процессов, поражающих стенки кровеносных сосудов, питающих сердечную мышцу.

Симптомы ишемической болезни сердца

Выделяют несколько симптомов ишемической болезни сердца.

  • Боли в области сердца:
    • характер боли – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха,­ локализация (место) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
    • длительность боли –   не более 10 минут;
    • факторы, провоцирующие боль: прослеживается четкая связь боли с физической нагрузкой (появление боли во время физической нагрузки) и стереотипность условий возникновения болей — при одинаковой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3 этаж), в ветреную погоду, после еды;
    • окончание болевого приступа: после приема нитроглицерина боль полностью проходит в течение 5 минут.
  • Одышка, слабость, тошнота.
  • Усиленное и учащенное сердцебиение или ощущение перебоев в работе сердца.
  • Головокружение, помутнение сознания и обмороки.
  • Чрезмерная потливость.
  • При длительно протекающем заболевании развиваются такие симптомы, как: отеки на нижних конечностях и выраженная одышка, заставляющая пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных из них.

Что такое ишемическая болезнь сердца

ИБС, так сокращенно называется патология, представляет собой группу конкретных диагнозов. Объединяет их начальная причина – отсутствие кровоснабжения в миокарде, как следствие, его глубокое поражение. Ишемия может быть острой и хронической. К первой группе относят инфаркт, внезапную остановку сердца. Вторая группа более включает:

Что такое ишемическая болезнь сердца
  • хроническую недостаточность;
  • кардиосклероз;
  • стенокардию.
Что такое ишемическая болезнь сердца

Более 70 процентов больных без лечения погибают. В группе риска оказываются люди от 45 лет, особенно часто страдают мужчины в возрастной группе от 50 до 65 лет.

Что такое ишемическая болезнь сердца

На заметку!

Смертность от инфекций за последние 10 лет снизилась на 24 процента, летальный исход СПИДа, связанных с ним осложнений, стал более редким на 46 процентов, но число трагедий, связанных с ИБС, снизить не удалось.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Причины

Что такое ишемическая болезнь сердца

В основе механизма развития заболевания лежит недостаточное снабжение мышцы кровью. Ткани этого органа, миокарда, потребляют большой объем ежедневно, снабжаясь из коронарного кровотока. В течение дня потребность может уменьшаться, увеличиваться, объем поставляемой по сосудам жидкости не всегда достаточен. Начинается кислородное голодание, ткани могут отмирать или терять свою эластичность, менять структуру. Развивается дистрофия, некроз, что затем приводит к обострениям.

Что такое ишемическая болезнь сердца

К числу причин относится коронарная недостаточность, атеросклероз сосудов. Сужение просвета не позволяет потоку проходить достаточно быстро, появляется «узкое место», которое задерживает общий объем. Эффект сердечного напряжения появляется уже при сужении на 75 процентов относительно нормы для здорового человека. Отсутствие лечения может привести к полному закрытию тока крови. К этой же категории причин относится, развитие тромбов в венах. На фоне атеросклероза может развиваться такое состояние, как венозный спазм, оно характеризуется острым течением, может проявиться внезапно.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Развитие болезни возможно у каждого, однако, существует ряд факторов риска. При наличии их у одного пациента врачи могут говорить о том, что развитие ИБС с большой вероятностью будет зафиксировано. К таким факторам относятся:

Что такое ишемическая болезнь сердца
  • гипертония артериального типа;
  • курение;
  • поражения вен;
  • ожирение;
  • сахарный диабет, нарушения углеводного обмена.
Что такое ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь не передается генетически по прямому принципу наследования, но случаи патологий в семье свидетельствуют о повышенном риске столкнуться с этим заболеванием.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Симптомы и признаки

Что такое ишемическая болезнь сердца

У отдельного диагноза существует свой перечень симптомов, однако, ИБС имеет общие черты. Проявляется патология волнообразно. Больной может не чувствовать постоянного недомогания, списывать периоды обострений на усталость, волнение, другие бытовые факторы. В первую очередь, необходимо проследить за самочувствием после легких физических нагрузок, причиной для беспокойства должны стать:

Что такое ишемическая болезнь сердца
  • загрудные боли;
  • болевые ощущения в конечностях, челюсти;
  • одышка несоразмерная нагрузке.
Что такое ишемическая болезнь сердца

На заметку!

Читайте также:  Астма сердечная и легочная недостаточность

К числу достаточно редких симптомов относятся ощущение онемения в конечностях. Оно часто возникает вместе со слабостью. Больной может почувствовать состояние «помутнения», которое похоже на предобморочное самочувствие.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Без видимых причин у пациентов появляется мышечная слабость, часто ассоциирующаяся с понижением давления. Внезапная тошнота, головокружение, резкое усиление потоотделения – все это признаки ишемических поражений. При развитии болезни возможны обмороки, появляется отчетливое ощущение неправильного ритма сердца.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Болезнь может развиваться без симптомов, такие случаи особенно опасны. Диагноз безболевой ишемии относится к числу патологий с наихудшими прогнозами.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Последствия

Что такое ишемическая болезнь сердца

Недостаточный приток крови постепенно приводит к тому, что миокард теряет свои функции, а ткани изменяются. В первую очередь, нарушается возможность сокращения в достаточном объёме, часто носит название «оглушенного миокарда». Из-за недостаточного снабжения кислородом ткани, кардиомиоциты, изменяют свою структуру, перерождаются. Свои функции они выполнять больше не могут, поэтому постепенно превращаются в соединительную ткань. Нарушаются другие функции, к примеру, уменьшается способность к возбудимости миокарда. Эта часть сердца больше не может реагировать на потребности тела, усиливать сокращения при необходимости.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Причины возникновения

Ишемическая болезнь сердца причины возникновения имеет следующие:

  • Генетическая предрасположенность – метаболический синдром (увеличенное образование висцерального жира за счет нарушения углеводного, липидного и белкового (пуринового) обмена), сахарный диабет, гиперлипедемия (значительное увеличение в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности – ЛПНП и ЛПОНП).
  • Артериальная гипертензия как фактор снижения эластичности сосудов, утрате их способности к растяжению, формированию трещин и разрывов.
  • Развитие атеросклероза на фоне изменения функционального предназначения сосудов и внедрение в интиму сосудов ЛПНП и ЛПОНП, из которых на месте разрывов и трещин формируются холестериновые бляшки, препятствуют нормальному току крови.
  • Гиподинамия – малоподвижный образ жизни, ведущий к ожирению и как следствие повышенной нагрузки на сердечную мышцу и развитие ишемической болезни сердца.
  • Пол. До 45 лет этим заболеванием страдают преимущественно мужчины.
  • Пожилой возраст – с возрастом проявляется истощение органов и систем, что приводит сразу к целому «букету» заболеваний сердечно-сосудистой системы и организма в целом.
  • Вредные привычки – алкоголь, табакокурение, неправильное питание, на этом фоне формируется авитаминоз (в частности А, Е и С) и дефицит минералов (калий, магний и др.).
  • Стрессы, нервные потрясения.

В некоторых случаях к причинам возникновения можно отнести и чрезмерные физические нагрузки, особенно это касается спортсменов и людей, активно занимающихся спортом.

Симптомы и лечение ИБС

Для некоторых пациентов будет удивлением то, что и инфаркт миокарда — это один из видов ИБС. Дело в том, что ишемическая болезнь сердца имеет две основные формы – хроническую и острую. Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется в виде периодических приступов стенокардии. В случае с острой формой у пациента развивается инфаркт миокарда.

Бывает стенокардия напряжения и стенокардия спонтанная. Первый вариант подразумевает очевидную связь между какими-либо факторами (физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями и т.д.) с самим приступом. Во втором же случае боль за грудиной может появляться в любое время без каких-либо явных причин.

Причины ИБС

Этиология данного заболевания достаточно сложная. Есть ряд факторов, которые могут повлиять на возникновение патологии либо ускорить процесс ее прогрессирования. К примеру, у женщин заболевание развивается реже. По одной из версий, даже генетический фактор (мутация определенного гена) может повлиять на развитие ИБС.

В любом случае, основная причина ишемической болезни сердца — это атеросклероз сосудов. Бляшки закупоривают просвет артерии, после чего диаметр сосуда уменьшается, а кровь течет медленнее.

Поначалу проблема становится явной только при физических нагрузках — возникает боль за грудиной, именуемая стенокардией напряжения.

Потом сосуды закупориваются сильнее, обменные процессы в миокарде замедляются, и боли начинают появляться чаще.

В некоторых случаях болезнь развивается параллельно с хронической сердечной недостаточностью, характерными признаками которой являются отеки и одышка. Если атеросклеротическая бляшка внезапно разорвется, просвет артерии может полностью перекрыться. Тогда прогнозировать последствия трудно. Скорее всего, разовьется инфаркт миокарда, затем сердце остановится и все закончится летальным исходом.

Инфаркт миокарда развивается после закупорки артерии более чем на 75%. Если это происходит медленно и постепенно, то сердце легче приспосабливается. Резкое перекрытие просвета сосуда наиболее опасно. Степень сложности случая зависит от того, какая именно артерия закупоривается. Чем она крупнее по размерам и диаметру — тем сильнее поражается сердце.

Симптомы ишемической болезни сердца

Выделяют несколько разных групп симптомов, которые развиваются при определенном типе ИБС. Существует шанс бессимптомного протекания болезни. В этом случае определить заболевание можно только при случайно проведенном обследовании.

Стенокардия напряжения проявляется давящими болями за грудиной (больной ассоциирует ощущения с чувством, если положить что-то тяжелое на грудь), которые «отдают» в левую часть шеи либо руку.

Помимо того, пациента беспокоит одышка даже при обычной ходьбе или подъеме по лестнице.

Основные симптомы аритмической формы — чувство нехватки воздуха, одышка, учащение работы сердца и перебои в его функционировании. При инфаркте миокарда пациент ощущает сильные боли в сердце, напоминающие те, которые возникают при приступах стенокардии, но интенсивнее. Кроме того, привычные лекарственные препараты (например, Нитроглицерин) не могут прекратить приступ.

Можно ли вылечить ишемическую болезнь сердца?

Симптомы и лечение ИБС

Из-за того, что терапевтические методы чаще всего оказываются неэффективными, пациентам рекомендуют хирургическое лечение. Существует множество различных методов, однако все они направлены на расширение просвета сосудов.

Читайте также:  Велоэргометрия методики выполнения пробы

Часто используется методика установки специального стента, который искусственно увеличивает диаметр пораженной артерии.

Аортокоронарное шунтирование подразумевает подсоединение еще одной артерии, чаще всего взятой у самого больного, для создания «обхода» пораженного участка.

Иногда все же есть смысл попробовать консервативные методы. Тогда больным назначают такие препараты как нитраты, Нитроглицерин, бета-адреноблокаторы, небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты и т.д.

Очень важное значение имеет диета при ишемической болезни сердца. Питание должно быть умеренным, с ограничением животных жиров. Также необходимо отказаться от курения. В любом случае лечению ИБС не поддается.

Терапия только замедляет течение патологии.

Осложнения ИБС

Основными возможными последствиями развития ишемической болезни сердца являются:

  • инфаркт миокарда;
  • острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты);
  • сердечная недостаточность;
  • кардиосклероз — частичное замещение мышечной ткани (миокарда) соединительной, из-за чего сердце не может в достаточной мере перекачивать кровь и прочее.

Профилактика

Все профилактические меры направлены на то, чтобы предотвратить появление атеросклероза сосудов.

Для этого необходимо тщательно следить за сбалансированностью рациона, достаточным количеством физических нагрузок.

Стоит также отказаться от курения (оно на 25% увеличивает риск внезапной смерти среди больных ИБС) и злоупотребления спиртными напитками. Нелишними также будут регулярные обследования у кардиолога.

Не занимайтесь самолечением, оно вредит вашему здоровью!

Лечение ишемической болезни сердца

Терапию при этом заболевании должен назначать исключительно врач. Арсенал медикаментов, принимаемых при ИБС, достаточно велик, причем обычно пациент принимает сразу несколько препаратов из разных групп, а именно:

  • нитраты – для профилактики приступов;
  • антиагреганты – для разжижения крови (профилактика тромбообразования);
  • блокаторы – нормализуют ритм;
  • антагонисты кальция – расширяют венечные сосуды, питающие миокард;
  • статины и фибраты – снижают содержание холестерина в крови;
  • препараты, улучшающие метаболизм (обмен веществ) в сердечной мышце.

Большинство препаратов необходимо принимать пожизненно, а самостоятельная их отмена чревата ухудшением состояния и осложнениями.

Лечение

Лечение ишемической болезни сердца у взрослых и детей так же зависит от того, какой формой ишемии страдает больной.

При приступе стенокардии больной должен прекратить физическую нагрузку, нужно обеспечить ему доступ кислорода (открыть окно), полный покой. Под язык с интервалом пять минут принять три таблетки нитроглицерина (если боль прекратиться раньше, то меньше). Если после проведенных мероприятий болевые ощущения не прекратились нужно незамедлительно вызвать скорую помощь.

При экстренной помощи нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда объединяют в острый коронарный синдром и ведут эти заболевания одинаково. Для этого применяют обезболивание при помощи морфина, оксигенотерапию, препараты, снижающие свертываемость крови, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и другие.

В случае отека легких при инфаркте с высоким давлением капают нитроглицерин, с низким – дофамин. При внезапной коронарной смерти проводят реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, либо непрямой массаж сердца и искусственное дыхание в соотношении 30 нажать на 2 вдоха, при необходимости используют дефибрилятор. Если с момента остановки сердца прошло менее 10 секунд можно попробовать применить удар кулаком по грудине).

Для постоянного лечения сердечной ишемии применяются статины, снижающие количество холестерина в крови, нитраты (как помощь при приступе), ИАПФ, бета-блокаторы, антиагреганты (клопидогрель, ацетилсалициловая кислота), метаболические препараты (милдронат), диуретики и другие. Это лечение должно быть комплексное и подбираться врачом.

Так же иногда применяются хирургические методы лечения (стентирование, аортокоронарное шунтирование. При инфаркте в некоторых случаях может применяться тромболизис (расстворение тромбов специальными веществами (стрептокиназа, альтеплаза, метализе, актелизе).

Стентирование коронарных артерий

Большое значение имеет правильное питание с уменьшением соли, быстрорастворимых углеводов, животных жиров, отказ от вредных привычек. Больным показан так же определенный режим физической нагрузки, который подбирается врачом с учетом периода болезни и ее течения

Патология заболевания

Ишемия миокарда – это нарушение функционирования коронарных артерий, которые питают сердце кровью. Вследствие действия определенных неблагоприятных факторов в организме человека нарушается нормальный обмен веществ. Это становится причиной образования тромбов, холестериновых бляшек в сосудах. Позже данные новообразования попадают в коронарные артерии и закупоривают их. Этот процесс довольно длительный. Сначала тромб перекрывает лишь 25% артерии. Постепенно размеры новообразования увеличиваются, и оно полностью перекрывает доступ к миокарду. Таким образом, одна из артерий перестает функционировать. Она больше не может переносить кровь к сердечной мышце. Подобное нарушение ведет к кислородному голоданию, недостатку полезных веществ и минералов в крови.

Ткани миокарда при этом страдают больше всего. Они становятся намного тоньше и слабее. Само сердце наоборот заметно увеличивается в размерах, уплотняется. На него ложится слишком большая нагрузка, так как кровь надо перекачивать в несколько раз быстрее, чтобы восполнить недостаток кислорода и полезных веществ. Опасным является то, что болезнь может развиваться годами. Проявления не сразу видны невооруженным глазам. На ранних стадиях данную патологию можно обнаружить лишь на ЭКГ. Исследование показывает, что одна из коронарных артерий перестала работать, а сердце значительно увеличилось.

Как показывает медицинская практика, данная патология успешно поддается терапии на ранних этапах. Избавиться полностью от нее невозможно, однако, грамотное лечение может замедлить темп развития заболевания. С течением времени ишемическая болезнь сердца неизменно прогрессирует. В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство.

Именно поэтому врачи рекомендуют не игнорировать даже саамы незначительные признаки. Ранняя диагностика спасла жизнь многим пациентам с подобным диагнозом. После обнаружения данной патологии можно прожить не один десяток лет, если следовать всем рекомендациям доктора и систематически проходит назначенный курс терапии.

Читайте также:  Острая сердечная недостаточность: симптомы и причины развития

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемии обычно проводят людям, страдающим частыми приступами стенокардии или перенесшим инфаркт миокарда. У таких больных сильно сужены коронарные артерии, и чтобы увеличить приток крови к сердечной мышце, требуется оперативное вмешательство.

Если отмечается ухудшение симптомов стенокардии, несмотря на прием лекарств, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство в кардио-катетеризационной лаборатории, в результате которого осуществляется очищение заблокированной артерии.

Хирургическое лечение

Возможно проведение хирургического лечения ишемии сердца с помощью:

  1. коронарной ангиопластики (ЧТКА), во время которой направляющий катетер вставляют в артерию в паху или руке, затем через него в коронарную артерию вводят проволоку толщиной с волос.
  2. В блокированную артерию после этого вводят еще более тонкий катетер через направляющую проволоку. Конец тонкого катетера оснащен крошечным шаром. Как только шар достигает места закупорки, он надувается для расширения артерии, и улучшается ток крови.

    Тромбоцит сплющивается и остается на стенке артерии. Затем осуществляется извлечение шара вместе с катетером. Иногда данная процедура именуется ЧТКА, то есть используют сокращение от ее полного названия: чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

    Стент представляет собой маленькую, решетчатую спиралевидную металлическую трубку или каркас над шаром. В закупорке шар надувается, в результате чего стент освобождается. После этого шар извлекают, но стент остается на месте, благодаря чему возможно предотвращение сужения артерии.

    С течением времени есть вероятность повторной закупорки артерий, лечение которых проводится как с помощью одной лишь ангиопластики, так и с помощью стентирования. Для многих людей стент является более правильным решением, поскольку его действие более продолжительное;

  3. атерэктомии. В некоторых случаях тромбоциты могут стать очень твердыми, большими, могут превратиться в известь, вследствие чего проведение лечения ангиопластикой или стентом становится невозможным.
  4. В подобных случаях тромбоциты удаляются с помощью прибора, который по внешнему виду напоминает сверло. Процедура работает только тогда, когда локализация закупорки или сужения находится в относительно небольшом отдельном участке артерии.

    При атерэктомии может использоваться направленный катетер, транслюминальный извлекаемый катетер (AngioJet), ротационная атерэктомия. Кроме этого, тромбоциты могут быть выжжены с помощью эксимерного лазера;

  5. брахитерапии, при которой на закупорку для избавления от нее оказывается действие радиацией. Источник радиации помещается внутри артерии или рядом с ней. Процедуру целесообразно применять тогда, когда пациентом уже была пройдена ангиопластика или лечение стентом, но произошло повторное появление закупорки;
  6. аорто-коронарного шунтирования (АКШ), которое применяют в случае закупорки нескольких коронарных артерий или если в левой главной артерии присутствует значительная закупорка.
  7. Шунтирование закупоренных частей артерии осуществляется с помощью кровеносных сосудов, которые «заимствуются» из грудной клетки (внутренняя грудная артерия), ноги (подкожная вена ноги) или руки (лучевая артерия).

    Сердце на период проведения хирургической операции останавливают, а организм пациента подключается к машине – аппарату искусственного кровообращения;

  8. малоинвазивного коронарного шунтирования, которое целесообразно применять в том случае, если необходимо проведение шунтирования только передней или правой коронарной артерии.
  9. В этом случае хирургом закупоренная артерия может быть заменена артерией из грудной клетки, для чего выполняется небольшой надрез, грудная полость не вскрывается полностью, благодаря чему удается избежать закупорки;

  10. трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМР), во время которой хирургом с помощью лазерного катетера в сердечной мышце выполняется несколько проколов.
  11. Благодаря этим небольшим отверстиям появляется возможность образования новых кровеносных сосудов. Данную процедуру можно проводить как отдельно, так и совместно с коронарным шунтированием.

Разновидности ишемической болезни сердца

В клинической практике различают несколько типов ишемической болезни сердца. В большинстве случаев ИБС проявляется в форме стенокардии. Стенокардией называется внешнее проявление ишемической болезни сердца, сопровождающееся сильными болями в груди. Однако существует и безболевая форма стенокардии. При ней единственным проявлением является быстрая утомляемость и одышка даже после незначительных физических упражнений (прогулки/подъема по лестнице на несколько этажей).

Если приступы боли проявляются во время физических нагрузок, то это говорит о развитии стенокардии напряжения. Однако у некоторых людей, страдающих ИБС, боли в груди проявляются спонтанно, без всякой связи с физической нагрузкой.

Также характер изменений в симптомах стенокардии может свидетельствовать о том, развивается ли ишемическая болезнь или нет. Если ИБС не прогрессирует, то такое состояние называется стабильной стенокардией. Человек со стабильной стенокардией при соблюдении определенных правил поведения и при соответствующей поддерживающей терапии может прожить в течение нескольких десятилетий.

Совсем другое дело, когда приступы стенокардии со временем становятся все тяжелее и тяжелее, а боль вызывается все меньшими и меньшими физическими нагрузками. Такая стенокардия называется нестабильной. Это состояние – повод бить тревогу, ведь нестабильная стенокардия неизбежно оканчивается инфарктом миокарда, а то и летальным исходом.

В определенную группу выделяют также вазоспастическую стенокардию или стенокардию Принцметалла. Эта стенокардия вызвана спазмом коронарных артерий сердца. Часто спастическая стенокардия бывает и у больных, страдающих атеросклерозом коронарных сосудов. Однако подобного рода стенокардия может и не сочетаться с таким признаком.

В зависимости от тяжести стенокардию разделяют на функциональные классы.

Класс Ограничения физической активности При каких нагрузках возникают сердечные приступы
I нет при высокоинтенсивных
II небольшие при средних (ходьба на дистанцию более 500 м, подъем на третий этаж)
III выраженные при низких (ходьба на дистанцию 100-200 м, подъем на второй этаж)
IV очень высокие при очень низких (при любой ходьбе, повседневных занятиях) или в состоянии покоя