Желудочковая пароксизмальная тахикардия симптомы лечение и экг

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (аббревиатура: ПНТ) –  патологическое и приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений, которое может быть вызвано заболеваниями различной этиологии.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту в результате генерации импульсов возбуждения сердца в желудочках. Источник возникновения импульсов при желудочковой тахикардии тот же, что и при желудочковой экстрасистолии. Поэтому желудочковую тахикардию можно определить как пробежку из трех и более желудочковых экстрасистол.

Желудочковая тахикардия — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи. Выделяют стойкую желудочковую тахикардию (sustained ventricular tachycardia) , при которой продолжительность приступа более 30 секунд, и неустойчивую желудочковую тахикардию (non-sustained ventricular tachycardia), продолжающуюся менее 30 секунд.

На кардиограмме регистрируют широкие (более 0,12 с) и деформированные желудочковые комплексы QRS, дискордантное по отношению к основному зубцу QRS расположение семента ST и зубца T. Предсердный зубец P отсутствует или регистрируют полное разобщение ритма предсердных и желудочковых сокращений (атриовентрикулярная диссоциация).

ЭКГ 1. Пароксизм желудочковой тахикардии

На ЭКГ 1 зарегистрировано начало пароксизма желудочковой тахикардии. Первые два сердечных комплекса представляют собой обычный синусовый ритм. Затем внезапно начинается желудочковая тахикардия. Комплексы QRS расширены и деформированы и представляют собой мономорфный зубец R с дискордантно расположенным сегментом ST и отрицательным T.

Морфологически желудочковую тахикардию делят на мономорфную и полиморфную. Мономорфные желудочковые тахикардии возникают из одного и того же источника в желудочках, полиморфные — из разных участков желудочков.

ЭКГ 2. Мономорфная желудочковая тахикардия

На ЭКГ 2 зарегистрирована мономорфная желудочковая тахикардия. В каждом отведении одинаковые по форме комплексы QRS. Это указывает на то, что здесь имеет место один источник ритма.

ЭКГ 3. Полиморфная желудочковая тахикардия

На ЭКГ 3 зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия. Первые четыре сердечных цикла в каждом отведении — это обычный синусовый ритм. Затем начинается пароксизм желудочковой тахикардии. При этом видно, что в каждом отведении регистрируются расширенные деформированные комплексы QRS, которые по форме отличаются друг от друга. Это указывает на то, что в данном случае имеют место несколько источников ритма.

Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии является "пируэт" (torsade de pointes, TdP). Для torsade de pointes характерно постепенное изменение формы расширенных комплексов QRS. Данный вид желудочковой тахикардии может сопровождаться резким снижением артериального давления и может быстро трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Примеры torsade de pointes приведен на ЭКГ 4 и ЭКГ 5.

ЭКГ 4. Torsades de pointes

ЭКГ 5. Torsades de pointes

Форма комплексов QRS при желудочковой тахикардии зависит от расположения источника ритма в проводящей системе желудочков. На ЭКГ 6 и ЭКГ 7 приведены примеры желудочковой тахикардии с источником ритма в правом и левом желудочках соответственно. Обратите внимание, что при правожелудочковой тахикардии кардиограмма напоминает картину блокады левой ножки пучка Гиса, а при левожелудочковой — картину блокады правой ножки. Это объясняется последовательностью возбуждения желудочков при разном расположении источника тахикардии.

Читайте также:  Адреналин – инструкция, показания, применение

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то сначала происходит возбуждение правого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение левого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады левой ножки пучка Гиса.

И наоборот, если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то сначала происходит возбуждение левого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение правого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 6. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в правом желудочке

ЭКГ 7. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в левом желудочке

Механизм развития, причины

  • увеличение независимости отдельных клеток сердца;
  • появление препятствий на пути прохождения импульса.

тахикардиюнаджелудочковой

  • Гормональные нарушения. Увеличивается выработка гормонов, которые оказывают стимулирующее влияние на сердце. Это может произойти, к примеру, при развитии опухоли надпочечников.
  • Расстройство обменных процессов. Особенно часто это наблюдается у людей, которые сидят на диетах. В крови не хватает полезных веществ, изменяется её структура, что сказывается на работе сердца.
  • Накопление токсинов. Они отравляют организм изнутри. К этому могут привести нерегулированный приём некоторых препаратов, проживание в неблагоприятных экологических условиях, вдыхание химических испарений, употребление алкоголя, никотина, наркотиков.
  • Вегетососудистая дистония. Связана с нарушением взаимосвязи между симпатической и парасимпатической нервными системами. Это является стрессом для организма и негативно отражается на состоянии сердца.
  • Эмоциональное перенапряжение. Возникает на фоне эмоциональных переживаний, моральной усталости, психических травм. Частые волнения приводят к сбоям ритма сердца и увеличении нагрузки на орган.
  • Болезни других систем. Боль, которую ощущает человек при развитии патологий внутренних органов, приводит к дополнительному раздражению сердечных тканей.
  • Врождённые заболевания. В этом случае человек может родиться с дополнительными очагами формирования импульса или слабым, недоразвитым сердцем.
  • Инфаркт. Отмирают некоторые клетки сердца, что приводит к изменению прохождения импульса.
  • Ишемия. Изменяются ткани сердца, вследствие чего ухудшается прохождение нормального импульса.
  • Воспаления сердечных тканей. Возникают повреждения, изменяется строение органа, вследствие чего его нормальная работа становится невозможной.

Классификация и формы пароксизмальной тахикардии

В зависимости от того, какая сердечная камера сокращается первая и в каком месте образуются электрические импульсы, пароксизмальная тахикардия подразделяется на такие типы:

  • Желудочковая развивается, если очаг возбуждения исходит из желудочка.
  • Наджелудочковая составляет около 80% всех случаев тахикардии. Подразделяется на предсердную (очаг возбуждения в предсердии) и артирио-вентрикулярную (AV-узел — источник возбуждения). Предсердная и артрио-вентрикулярная пароксизмальные тахикардии слабо отличаются при проведении ЭКГ.

Про причины возникновения пароксизмальной тахикардии у детей и взрослых расскажем вам далее.

По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Предсердная и предсердно-желудочковая пароксизмальные тахикардии объединяются в наджелудочковую (суправентрикулярную) форму.

Классификация и формы пароксизмальной тахикардии

По характеру течения встречаются острая (пароксизмальная), постоянно возвратная (хроническая) и непрерывно рецидивирующая формы пароксизмальной тахикардии. Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения.

Читайте также:  Диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии у детей

По механизму развития различаются реципрокная (связанная с механизмом re-entry в синусовом узле), эктопическая (или очаговая), многофокусная (или многоочаговая) формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry). Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности.

Немедикаментозное лечение 

Какие-либо специфические диетические рекомендации в отношении пациентов с наджелудочковыми тахикардиями отсутствуют. Однако, если пароксизмы наджелудочковой тахикардии возникают на фоне употребления алкоголя, чая, кофе или курения, эти факторы рекомендуют исключить или существенно ограничить. То же самое применимо к физическим нагрузкам. Если последние провоцируют пароксизмы наджелудочковой тахикардии, следует избегать чрезмерных физических усилий и интенсивных занятий спортом. 

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз «суправентрикулярная тахикардия» можно поставить уже после расспроса больного на основании наличия характерных приступов с четким началом и окончанием.

При аускультации сердца и контроля пульса, производимых во время атаки пароксизмальной тахикардии определяется сохранение ритма при увеличении числа сокращений, тоны сердца остаются чистыми.

Систолическое артериальное давление снижено, диастолическое снижается или остается в пределах нормы.

На ЭКГ, выполненной в момент пароксизмальной тахикардии, имеются нормальные неизмененные желудочковые комплексы, предсердный зубец Р может быть нормальным, нередко он сливается с желудочковым комплексом. Ритм правильный, резко учащенный. Возможно появление признаков атриовентрикулярной проводимости, вплоть до полной блокады.

ЭКГ

К дополнительным методам исследования относятся УЗИ и томография сердца.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при ПНТ состоит из медикаментозных и рефлекторных методов. Если возникает приступ ПНТ и возникают первые признаки (проявления), рекомендуется выполнить манёвры, которые стимулируют блуждающий нерв. При идиопатической тахикардии маневры, как правило, приводят к полной редукции симптоматики. Если маневры не срабатывают, рекомендуется введение аденозина или верапамила в комбинации с магнием и 10% раствором глюкозы.

Аденозин

Неотложная помощь

При отсутствии эффекта дальнейшие решения о проведении терапии принимаются врачом. Самостоятельным лечением ребенка или взрослого категорически запрещено заниматься. Отсрочивание нормальной терапии или применение неэффективных средств может усугубить состояние пациента.

Профилактика

Профилактика пароксизмальных приступов лучше всего действует у тех людей, у которых они вызваны экстракардиальными причинами. Если вы эмоциональны и легко ранимы, склонны волноваться по незначительным поводам, то чтобы предотвратить ПТ, пройдите лечение у психотерапевта или у психолога. Скорее всего вам будет достаточно обычных успокоительных препаратов – Валокордин, Валидол, Корвалол, успокоительные настои и чаи. Также надо постараться:

  • по возможности избегать стрессовых ситуаций;
  • пересмотреть режим дня и питания, нормально высыпаться, не переутомляться умственно и физически;
  • пить меньше крепкого чая и кофе, исключить из своего меню острые блюда (они возбуждают нервную систему), бросить курить и отказаться от алкоголя.

Ешьте поменьше жареных, копченых и соленых блюд, и больше – свежих фруктов и овощей. Особенно полезны для сердца курага, изюм и другие сладкие сухофрукты – в них много калия и магния. Контролируйте свой вес, уровень сахара и холестерина в крови и не забывайте об умеренных, но регулярных физических нагрузках. Спортом вам заниматься нельзя, а вот длительные прогулки на свежем воздухе успокаивают нервную систему и помогают наладить здоровый сон.

Механизм возникновения тахикардий

В основе патогенеза наджелудочковой тахикардии лежит изменение структурных элементов миокарда и активация пусковых факторов. К последним относятся нарушения электролитного состава, изменение растяжимости миокарда, ишемия и действие некоторых лекарственных препаратов.

Ведущие механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

  1. Повышение автоматизма отдельных клеток, расположенных на всем пути проводящей системы сердца с триггерным механизмом. Такой вариант патогенеза встречается редко.
  2. Механизм re-entry. В этом случае происходит круговое распространение волны возбуждения с повторным входом (основной механизм развития наджелудочковой тахикардии).

Два вышеописанных механизма могут существовать при нарушении электрической однородности (гомогенности) мышечных клеток сердца и клеток проводящей системы. В подавляющем большинстве случаев межпредсердный пучок Бахмана и элементы АВ-узла способствуют возникновению аномального проведения нервного импульса. Гетерогенность вышеописанных клеток обусловлена генетически и объясняется различием работы ионных каналов.

Первая помощь при приступе тахикардии

Важно понимать, что любой приступ тахикардии, характеризующийся высоким пульсом, требует немедленного вызова врача. До приезда скорой помощи приступ пароксизмальной тахикардии можно попробовать снять, выполнив следующие действия:

  • уложить больного. Если невозможно, чтобы он принял лежачее положение, то необходимо усадить в кресло;
  • обеспечить приток кислорода (проветрить помещение, если нет возможности выйти на улицу);
  • выпить нитроглицерин, чтобы снизить риск инфаркта;
  • попытаться оказать воздействие на блуждающий нерв.

Воздействие на блуждающий нерв может оказываться несколькими способами. Чаще всего пытаются заставить больного выполнить натуживание при глубоком вдохе. Напряжение выдыхательной мускулатуры в таком случае способствует сильному увеличению внутригрудного давления. При правильном выполнении приток крови к обоим предсердиям уменьшится.

Первая помощь при приступе тахикардии

Вторым способом является массаж сонных артерий с обеих сторон. Главное – не применять силу, а выполнять поступательные лёгкие движения, стараясь успокоить больного. Обычно без медицинского образования найти правильное место очень сложно. Лечащий врач должен научить больного применять этот способ самостоятельно при приступах. Если пациент не знает, где проводить массаж, то нужно стараться массировать артерию сразу под челюстью.

Ещё одним эффективным методом первой помощи будет аккуратное надавливание на глазные яблоки. Здесь очень важно правильно рассчитать силу, чтобы избежать негативных последствий.

Симптомы

Пациенты, которые столкнулись с ПНТ, по-разному описывают свое состояние. У некоторых приступы проходят практически бессимптомно. У других – состояние заметно ухудшается.

Проявляется пароксизмальная наджелудочковая тахикардия так:

Симптомы
  • ускорение сердцебиения в грудной клетке;
  • появление поверхностного дыхания;
  • ощутимая пульсация сосудов;
  • головокружение;
  • тремор рук;
  • потемнение в глазах;
  • гемипарез: поражение конечностей с одной стороны;
  • нарушения речи;
  • повышение потливости;
  • увеличение количества мочеиспусканий;
  • обморок.

Симптомы появляются внезапно и пропадают неожиданно.