Паллиативные операции при врожденных пороках сердца впс

Зачастую врожденные пороки сердца достаточно эффективно поддаются хирургическому лечению. Порок сердца – это патологическое состояние органа, при котором отмечаются дефекты в работе клапанов сердца или его стенок. В конечном итоге порок сердца приводит к сердечной недостаточности.

Общая информация

Заболевания кардиологического профиля занимают обширную рубрику в классификаторе МКБ-10. Согласно статистическим оценкам, именно подобные расстройства чаще всего становятся причиной смерти людей по всему миру. Даже онкологические процессы существенно отстают по частоте и летальности. Подобные отклонения представлены значительным количеством патологий разной тяжести.

Согласно классификации, пороки подразделяют на врожденные (встречаются примерно в 40% описанных ситуаций) и приобретенные (с которыми человек сталкивается уже в процессе своего биологического существования, на их долю приходятся оставшиеся 60% случаев). Клиническая картина разнится существенно, но методы диагностики всегда примерно одни и те же.

Парадоксально, но выявить порок порой не так трудно, а вот терапия — задача куда более нетривиальная, требующая высокого профессионализма докторов. Основная методика лечения — операция по восстановлению нормальной анатомической структуры сердца. Прогнозы зависят от локализации поражения, скорости прогрессирования, степени функциональных нарушений. Однозначно сказать что-либо нельзя, нужно учитывать конкретный случай.

Частота встречаемости врожденных пороков сердца высока и, по оценке различных авторов, колеблется от 0,8 до 1,2% среди всех новорожденных. В группу врожденных пороков сердца входят как относительно легкие нарушения развития сердца и сосудов, так и тяжелые формы патологии сердца, несовместимые с жизнью. Многие виды врожденных пороков сердца встречаются не только изолированно, но и в различных сочетаниях друг с другом, что значительно утяжеляет структуру дефекта. Примерно в трети случаев аномалии сердца сочетаются с внесердечными врожденными пороками ЦНС, опорно-двигательного аппарата, ЖКТ, мочеполовой системы и пр.

К наиболее частым вариантам врожденных пороков сердца, встречающимся в кардиологии, относятся дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП – 20%), дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток (ОАП), транспозиция крупных магистральных сосудов (ТКС), стеноз легочной артерии (10-15% каждый).

Паллиативная хирургическая операция на сердце

Паллиативная хирургическая операция – это вмешательство, которое не преследует цель полного удаления опухоли, то эта операция нерадикальна. Нерадикальность паллиативной хирургической операции должна быть подтверждена гистологическим исследованием.

В отечественной онкологии существует термин симптоматическая операция, под которым понимают вмешательство  без затрагивания первичной опухоли (обходные анастомозы, свищи для питания). В  западной онкологии такие операции отдельно не выделяются и относятся к паллиативным хирургическим операциям.

Показания к паллиативной операции

Показания к паллиативной хирургической операции возникают в случае наличия опухолей чувствительных  к лучевой терапии или химиотерапии.

В таких случаях проводится удаление как можно большей части опухоли или метастаза, с последующим консервативным лечением.

Такие вмешательства также называют циторедуктивными, они  есть эффективными, поскольку массивные опухоли менее чувствительны к консервативному лечению.  Паллиативная хирургическая операция есть частью комбинированного лечения злокачественных опухолей.

В последнее время в онкологии, особенно в детской, расширяются показания к проведению паллиативных хирургических операций, в связи с усовершенствованием лекарственных и лучевых методов лечения.

Какую операцию необходимо проводить

Хирургу не всегда просто решить вопрос о том, нужно ли проводить  обширную радикальную операцию или лучше ограничиться паллиативной хирургической операцией. В недавнем прошлом среди онкологов бытовало такой правило выбора объема хирургического вмешательства при раке: маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – маленькая операця. 

Паллиативная хирургическая операция на сердце

То есть имеется ввиду, что радикальное вмешательство нужно только про небольших  опухолях, то есть на ранних стадиях. А при больших опухолях было принято ограничиться пробной или паллиативной хирургической операцией. Такое правило  и в наши дни не лишено рациональности. 

В определенных случаях при распространенных опухолях для пациента лучшим выбором будет паллиативная хирургическая операция, возможно в сочетании  с последующей химиотерапией, чем обширное травматичное вмешательство, которое значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений и раннюю смертность и не дает существенных шансов на полное излечение от рака.

Паллиативные операции при пороках сердца – окончательные или промежуточные вспомогательные вмешательства, направленные на нормализацию общего состояния пациента, устранение критических вариантов кровообращения, подготовку сосудистого русла к радикальным методам коррекции порока.

К паллиативным операциям при пороках сердца относятся атриосептостомия (в т. ч. эндоваскулярная), операции Фонтена и Геми-Фонтена, наложение анастомозов (центрального аорто-легочного, аорто-легочного по Блелоку, по Damus-Kaye-Stansel) и др. При пороках, не подлежащих радикальному анатомическому исправлению, паллиативные операции являются методом окончательной коррекции.

Операция Геми-Фонтена – паллиативное гемокорригирующее вмешательство, заключающееся в анастомозировании верхней полой вены и правой ветви легочной артерии. Процедура Геми-Фонтена проводится в качестве подготовительного этапа основной коррекции по Фонтену и обеспечивает венозное отведение от верхних отделов туловища в легочный круг кровообращения.

Читайте также:  Какие продукты сгущают кровь, что предусматривает диета?

Операция Геми-Фонтена выполняется при осуществлении искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии. Верхнюю полую вену пересекают, соединяя ее проксимальную часть с нижней стенкой, а дистальную – с верхней стенкой правой легочной артерией «конец в бок». Через правопредсердный доступ устье верхней полой вены закрывают с помощью заплаты.

Эндоваскулярная баллонная атриосептостомия (операция Рашкинда) – методика закрытой чрескожной перфорации межпредсердной перегородки с помощью баллонного катетера. Эндоваскулярная баллонная атриосептостомия выполняется под рентгенологическим или ультразвуковым Эхо-КГ контролем через бедренную или пупочную (у новорожденных) вену.

Баллонный катетер проводится в правое предсердие, затем через открытое овальное окно в левое предсердие. Баллончик на конце катетера заполняется контрастным раствором и рывком извлекается из левого предсердия, разрывая межпредсердную перегородку. Тракции могут повторяться несколько раз до достижения необходимого диаметра отверстия в перегородке.

Признаки и симптомы

Признаки этой патологии напрямую зависят от размера (диаметра) открытого протока. При малом (до 4 мм) диаметре протока работа сердца особо не страдает, эта патология может долгое время протекать без симптомов и оставаться не выявленной.

При более значительном диаметре Баталова протока возникают перегрузки в легочной артерии, что негативно сказывается на работе сердца, тогда эта болезнь требует лечения. Если этого не сделать, то в будущем этот порок ведет к более скорому изнашиванию (старению) сердца и значительному сокращению жизни.

Заподозрить эту патологию у грудничка можно по следующим признакам:

  • медленная прибавка веса
  • бледная кожа
  • затруднения при кормлении
  • покашливание
  • сиплый голос
  • частые бронхиты и пневмонии
  • слабое умственное и физическое развитие
  • недостаток веса.

Ветеринарный петербург

Список сокращений:ВПС – врожденный порок сердца, ОАП – открытый артериальный проток, ЛП – левое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, СПЖ – стенка правого желудочка, ЛА – легочная артерия, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ADSD – Amplatzer duct occluder devices.

Открытый артериальный проток – это наличие аномального сосудистого сообщения между аортой и легочной артерией.

Название «незаращенный боталлов проток», применяемое прежде, связывали с именем итальянского врача Leonardo Botalli (1530–1600), однако первые анатомические описания ОАП принадлежат, вероятно, Галену (130–200 гг.

), а объяснение функционального значения протока для пре- и постнатального кровообращения – Гарвею. 

Ветеринарный петербург

Лечение

Консервативное лечение имеет смысл только при право-левостороннем шунтировании крови и направлено на снижение давления в легочном русле. Это является подготовкой животного к операции, так как реверсивный ОАП закрывать не рекомендуется. Классическим способом хирургического лечения персистирующего боталлова протока является его лигирование открытым способом.

Данная операция не требует наличия специального оборудования и навыков, именно поэтому она очень распространена.

Однако в связи с развитием ветеринарной медицины все более распространенным является перкутанный (с помощью Amplatzer duct occluder devices (Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine 2011)) способ, являющийся «золотым стандартом», поскольку имеет наименьшее количество рисков и осложнений.

Лигирование ОАП проводят через четвертое левое межреберье, животное фиксируют в боковом положении на левом боку, подкладывают неширокую подушку симметрично под место разреза. Ориентиром расположения протока служит вагус, проходящий, ровно пересекая сосуд, который располагается между аортой и легочной артерией. Вагус препарируют и поднимают на держалках.

Далее препарируют сосуд и проводят лигатуру, для проведения нити мы используем лигатурную иглу. Первым перевязывается край, впадающий в аорту, вторым – в легочную артерию. Для лигирования протока используется шелковая нить от 2 до 4 USP.

Смертельный исход при лигировании ОАП встречается в 6 % случаев, из них 1 % – это анестезиологические риски и 5 % приходятся на кровотечения при разрыве стенки протока при лигировании и прочие осложнения (авторы отмечают, что риски кровотечения  из-за разрыва стенки протока уменьшаются с увеличением опыта хирург).

Из осложнений встречается реканализация протока (из 173 прооперированных собак повторная операция потребовалась четырем животным).  Примечательно, что в случае закрытия перкутанным способом с использованием Amplatzer duct occluder devices повторная операция не потребовалась ни одному животному.

Ветеринарный петербург

Также стоит отметить, что при лигировании интраоперационная смертность наступила у четырех животных, а при использовании ADSD – 0. Рис. 3. Лигатурная игла. Рис. 4. Шелковая нить. Послеоперационное лечение должно быть направлено на восстановление миокарда после длительной перегрузки объемом и в некоторых случаях на купирование легочной гипертензии. Как правило, используются пимобендан («Ветмедин») – –0.5 мг/кг 2 раза в день; силденафил – 0.5–2 мг/кг 2–3 раза в день (при легочной гипертензии). ИАПФ и диуретики используются, как правило, при выраженной сердечной недостаточности.

Список литературы:

1. Virginia Luis Fuentes, Lynelle R. Johnson and Simon Dennis. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine, 2nd Edition. 2010.  2. Manual of Canine and Feline Cardiology, 4th Edition. 2008. 3. Small Animal Surgery (Fossum), 4th Edition. 2012.  4. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. 2011.  5. E. Christopher Orton in Veterinary Surgery – Small Animal 2 Volume Set. 2012.  6. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009). 

7. Лекции по кардиохирургии под редакцией Л. А. Бокерии. Москва. 1999.

Диагностика незаращения Боталлова протока в Израиле

Для обследования пациентов с подозрением на наличие открытого артериального протока используются следующие диагностические исследования:

  • Эхо-КГ – позволяет определить увеличение размеров левого предсердия и желудочка;
  • рентгенологическое исследование грудной клетки – позволяет выявить характерные изменения в легочной ткани, а также расширение границ сердца и сосудистого пучка;
  • допплеркардиография – необходима для уточнения направления тока крови, определения объема сбрасываемой крови;
  • катетеризация сердца, аорты и легочной артерии – это исследование проводится с применением рентгенэндоваскулярного метода и позволяет провести прямую манометрию и аортрографию;
  • электрокардиография – позволяет определить степень функциональной активности левой половины сердца.

Открытый артериальный проток, гемодинамика, клиника, инструментальная диагностика, лечение

Сосуд, соединяющий начальный отдел нисходящей аорты и ЛА в области ее бифуркации. В норме спазм протока возникает в первые часы жизни из-за повышения О2 крови, изменения давления в нем, снижение синтеза ПГ (дуктодилятаторы). Облитерация на 5-8 нед. ВПС считается наличие персистирующего протока после 1 мес жизни.

Гемодинамика: сброс крови Л-П в систолу и диастолу, пока давление в МКК ниже давления БКК. Переполнение МКК, перегрузка левых камер сердца, увеличение их. При повышении давления МКК (легочная гипертензия) происходит увеличение правых отделов.

Когда легочное сопротивление превышает системное, развивается комплекс Эйзенменгера (сброс крови П-Л).

Клиника: при малом протоке может не быть клиники. При широком протоке – отставание в ФР, хр инфекции дых путей, бледность, слабость, повышенная утомляемость, застойная СН. Проявления возникают на 2-й половине 1 года жизни и до 3-х лет. При смене направления сброса крови – цианоз и одышка.

Физикально: частый высокий пульс за счет диастолического оттока крови из аорты, высокое пульсовое давление за счет снижения ДАД. Систол дрожание на основании сердца. Верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен вниз. Границы сердца расширяются сначала влево и вверх, а затем вправо. Расщепление и акцент 2 тона над ЛА.

Грубый (машинный) систало-диастолический шум во 2 мр слева от грудины, ирр на верхушку сердца, сосуды шеи, аорту, межлопаточное прос-во. При нарастании легочной гипертензии шум ослабевает, может исчезнуть, а повторное его появление связано с возникновением комплекса Эйзенменгера.

Открытый артериальный проток, гемодинамика, клиника, инструментальная диагностика, лечение

Редко – систол шум относительной недост митрального клапана, диастол шум стеноза митрального клапана. Диастол шум недост клапана ЛА при ее расширении.

ЭКГ: отклонение оси влево, гипертрофия ЛЖ и ЛП. При нарастании легочной гипертензии ось отклоняется вправо.

В поздних стадиях – гипертрофия всех отделов сердца, метабол нарушения, нарушение ритма и

Эхо: виден сброс крови, редко можно увидеть сам проток. Объемная перегрузка ЛЖ, затем – правых отделов и признаки легочной гипертензии.

РТГ: усиление легочного рисунка, увеличение поперечника сердца за счет ЛЖ и сглаженность талии за счет увеличение ЛП. На поздних стадиях – уменьшение легочного рисунка, выбухание ствола ЛА, кардиомегалия.

Лечение: у детей первых недель жизни – медикаментозная облитерация протока: ингибитог ПГ (индомтацин) вв 0,1-0,2 мг/кг 1-2 раза в сут через 12 час в теч 1-3 дней. Вместо индометацина – ибупрофен. Хир лечение после 8-12 нед жизни.

11. Коарктация аорты. Гемодинамика, клиника, диагностика, лечение

Врожденное сужение или полный перерыв аорты в области ее дуги, перешейка, нижнего грудного и брюшного отделов. Чаще в области перешейка.

Гемодинамика: избыточная гемодинамическая нагрузка приходится на ЛЖ, возникает его гипертрофия, возможно нарушение коронарного кровотока.

Проксимальнее места сужения возникает артериальная гипертензия, а дистальнее – артериальная гипотензия и снижение кровотока. Компенсирует развитие коллатерального кровообращения.

Клиника: при инфантильном типе (сочетание с ОАП, др ВПС, слабым развитием коллатералей) – с первых недель жизни признаки СН: повышенная утомляемость, беспокойство, бледность кожи, периоральный или акроцианоз, одышка, кашель, хрипы в легких. Часто ранние летальные исходы.

При взрослом типе (изолированная КА и развитые коллатерали) – АГ, головные боли, головокружение, носовые кровотечения, слабое развитие мышц нижних конечностей. При физ нагр – возможно нарушение ритма и ангинозные боли (относительная коронарная недост).

Физикально: разница давления на верхних и нижних конечностях. Верхушечный толчок усилен и смещен влево.

Открытый артериальный проток, гемодинамика, клиника, инструментальная диагностика, лечение

Границы сердца умеренно расширены влево. Акцент 2 тона на аорте. Во 2-5 мр по левому краю грудины – негрубый систол шум, ирр на верхушку и основание сердца, на сосуды шеи (чаще его можно выслушат на спине му левой лопаткой и позвоночником). Возм – диастол шум над аорт клапаном (относит недост).

ЭКГ: отклонение оси влево, признаки изолированной гипертрофии ЛЖ.

ЭХО: сужение оарты. Доплер – постстенотический ускоренный тубулярный ток.

Ртг: увеличение левых отделов, «узуры» по нижнему краю 2-8 пар ребер сзади с 2-х сторон. Сосудистый пучок выбухает по правому контуру (расширение восх аорты).

Лечение: экстренное хирургич лечение. При неосложненном течении – в 3-5 лет (до 10).

Почему нужна операция?

Если взрослый человек сам отвечает за свое здоровье, последствия отказа от предложенного вида лечения, то о детях должны беспокоиться родители и близкие родственники. Наблюдение у кардиолога с ежегодным контролем за развитием порока у растущего малыша — важная постоянная обязанность матери и отца.

Почему нужна операция?

Не стоит надеяться, что «все само пройдет». Статистика показывает довольно неутешительные сведения: среди взрослого населения очень мало врожденных пороков, потому что 60% приходится на детей до 14 лет. Из них без своевременного хирургического лечения на первом году жизни погибают до 70%.

Почему нужна операция?

В зависимости от тяжести течения порока операция может быть отсрочена до более старшего возраста, когда у малыша разовьется достаточный собственный иммунитет и готовность бороться с последствиями хирургического вмешательства.

Почему нужна операция?

В кардиохирургии выделяют фазы первичной адаптации и компенсации, когда состояние ребенка стабильно и наиболее подходит для проведения операции. Кроме того, сроки определяются состоянием кровообращения в малом круге (легочном).

Почему нужна операция?

Фаза необратимых изменений (терминальная) выражается в дистрофии внутренних органов и сердца, присоединении тяжелых осложнений.

Почему нужна операция?

Симптомы и внешние признаки

Самочувствие

Читайте также:  Микроинфаркт симптомы первые признаки у женщин

Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.

Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:

  1. Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
  2. Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.

Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.

Самочувствие ребенка

  • частый пульс больше 150 ударов в минуту;
  • одышка, учащенное дыхание;
  • ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
  • нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
  • спит мало, часто просыпается и плачет;
  • задержка в физическом развитии;
  • плохая прибавка в весе;
  • ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
  • дети постарше отказываются от активных игр.

Объективные симптомы

У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:

  • сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
  • при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
  • хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
  • с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
  • кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
  • с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».

Возможные осложнения

Незаращение протока считается врожденным белым пороком. При этом венозная кровь не смешивается с артериальной в большом круге кровообращения. Если проблема не решена вовремя, порок трансформируется в синий порок – движение крови происходит справа налево. Давление на легочную артерию влияет на сократимость сердечной мышцы. Застойный процесс вызывает эндокардит.

Широкий проток приводит к увеличению размеров сердца. Расширение камер органа вызывает аритмию, скачки давления повышают риск развития инсультов. Из-за растяжения сердечной мышцы возникают аневризмы ее стенок и сосудов протока.

Происходят дистрофические и склеротические изменения ткани легких. Присоединение инфекции приводит к постоянным бронхопневмониям. При ОАП может развиться гемодинамически значимый стеноз сосудов. На сердце возникают участки ишемического поражения тканей, что является предпосылкой к развитию инфаркта миокарда.

Реже встречаются следующие последствия: разрыв протока, несовместимый с жизнью, остановка сердца.

Баталлов проток должен полностью закрыться в первые 3 месяца жизни грудничка. Если этого не произошло, то уже и не произойдет без использования определенных лекарственных статистики!

  • В 75-81% случаях после нескольких курсов инъекций медикаментов патология устраняется.
  • После хирургического вмешательства проток закрывается у всех, однако спустя некоторое время он может вновь открыться.
  • При отсутствии терапии уже в 2-3 года у крохи возникает легочная гипертензия.
  • Многие люди, не лечившие ОАП, проживают не более 40 лет.
Возможные осложнения

Легочная гипертензия не поддается терапии

При несвоевременной помощи заболевание в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию осложнений.

Возможные последствия:

  1. Бактериальная форма эндокардита – патологический процесс, поражающий клапаны сердца. Состояние опасно дополнительными осложнениями.
  2. Инфаркт миокарда – развитие некроза тканей, прилегающих к сердечной мышце. Возникает в результате нарушения кровообращения.
  3. Сердечная недостаточность. Как правило, образуется при ОАП крупного диаметра. Состояние усугубляется развитие отечностей в области легких, повышением пульса и артериальным давлением.
  4. Разрыв аорты. Наиболее тяжелая форма осложнения, приводящая в большинстве случаев к летальному исходу.

При любых изменениях или предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистых патологий необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение за дополнительной диагностикой и назначением адекватной терапии.

Чем опасен: возможные осложнения

  • Развитие эндокардита бактериальной природы, приводящего к поражению внутреннего слоя стенки камер сердца, прежде всего, в области клапанного аппарата.
  • Бактериальный эндартериит.
  • Миокардиальный инфаркт с риском нарушения ритма или смертельного исхода.
  • Сердечная недостаточность разной степени тяжести.
  • Отек тканей легких из-за повышенного давления в легочных сосудах, что требует чрезвычайно быстрых действий со стороны медицинского персонала.
  • Разрыв основного сосуда организма человека – аорты.
Чем опасен: возможные осложнения