Противопоказания к искусственному пневмотораксу

Более тяжелым осложнением является воздушная эмболия. К счастью, она встречается редко. Пневмоторакс не безразличен для поджатых легких, в них происходят значительные изменения склеротического порядка, ведущие к тяжелой сердечно-легочной недостаточности. Эти изменения будут тем больше, чем длительнее поддерживается искусственный пневмоторакс.

Недостатком пневмоторакса является длительность лечения. Больной на несколько лет остается привязанным к лечебному учреждению или к врачу.

Почему возникает скопление газа в легких

Патологические процессы, возникающие в легких при пневмотораксе, представляют собой угрозу здоровью и жизни человека и требуют немедленного лечения. К факторам, которые провоцируют скопление воздуха в плевре, относятся:

  • механические травмы;
  • ранения легких открытого типа;
  • нарушение целостности плевры во время операций;
  • спонтанное возникновение;
  • туберкулез;
  • искусственно спровоцированный пневмоторакс, который используется для лечения легочного туберкулеза и в целях диагностики заболевания;
  • внезапный разрыв пищевода.
Почему возникает скопление газа в легких

В большинстве случаев пневмоторакс появляется во время медицинских манипуляций, когда устанавливается катетер в подключичную область, межреберной блокады, при проведении пункции плевры. При туберкулезе накопление воздуха случается, когда заболевание имеет затяжной характер. Если травмируется грудная клетка, могут ломаться ребра, и их осколки повреждают легкие. Это приводит к скоплению больших объемов воздуха в плевральной полости.

Самый легкий вид заболевания, который не представляет угрозы здоровью — искусственное наполнение плевры газом для проведения лечения легочного туберкулеза и при диагностических исследованиях. После процедур газ выводится из плевры.

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

  • закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;
  • открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);
  • ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций — повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);
  • искусственно вызванный пневмоторакс — искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

  • неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;
  • специфического характера — пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Виды и причины развития пневмоторакса

Воздух может попасть в плевральную полость из-за механических повреждений или вследствие заболеваний, связанных с органами дыхания.

К механическим причинам относятся:

  • травмы. Это могут быть повреждения легких или открытые раны;
  • повреждения при проведении медицинских манипуляций (ятрогенные повреждения);
  • искусственный пневмоторакс, который создается при лечении туберкулеза или для остановки легочного кровотечения.
  • осложнение буллёзной болезни лёгких – разрыв воздушных пузырей;
  • абсцесс, гангрена легкого;
  • разорвавшиеся каверны при туберкулезе;
  • рак легкого, саркома.
Виды и причины развития пневмоторакса

Выделяют и пневмоторакс, возникающий без каких-либо причин: первичный спонтанный пневмоторакс. Ему чаще всего подвержены молодые (от 20 до 30 лет) курящие мужчины, обладающие высоким ростом, а спусковым механизмом могут служить сильный кашель, чрезмерные физические напряжения, перелет на самолете, дайвинг. В этом случае причиной считают врожденную слабость плевры.

Различают также пневмоторакс закрытый (плевральная полость не сообщается с атмосферой), открытый (воздух через рану свободно входит и выходит из полости) и клапанный (воздух входит в полость, но не покидает ее).

Симптоматические проявления

Признаки попадания воздуха в плевральный отдел зависят от тяжести состояния и присоединённых осложнений.

Сохранение воздуха происходит между листками плевральной ткани.

Специфические:

Из-за недостатка кислорода кожные покровы синеют.

Симптоматические проявления
  • дыхание пациента усложняется, становится частым и неглубоким;
  • по телу выделяется холодный липкий пот;
  • начинается приступ сухого кашля, сопровождающегося загрудинной болью;
  • из-за недостатка кислорода кожные покровы синеют;
  • сердечный ритм сбивается;
  • определяется подкожная эмфизема (скопление воздуха в необычном месте);
  • на фоне болевых ощущений пациенту хочется принять сидячее положение, в котором ему становится легче.

Общие:

  • у больного начинается приступ страха;
  • в теле появляется слабость;
  • артериальное давление падает, иногда до критической отметки.

Болевой симптом внезапный, выражен слабо или ярко, имеет кинжальный или колющий характер. Иногда дискомфорт распространяется в кишечник и плечелопаточный отдел. Если не принять действий, пострадавший может погибнуть от осложнений пневмоторакса.

Пневмоторакс симптомы

Проявления клинических симптомов у пациента и степень их тяжести зависит от типа пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и компенсаторных возможностей организма. Наличие или отсутствие признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности зависит от степени коллабирования легкого и сдавления органов средостения.

Читайте также:  В кале белые червячки причины появления и методы лечения

В классическом виде пневмоторакс является внезапным неотложным состоянием, для которого характерен внезапный дебют клинического симптомокомплекса и бурное нарастание симптомов. Первым признаком пневмоторакса является резкая колющая боль в грудной клетке, часто не имеющая четкой локализации и иррадиирущая в плечевой пояс, шею и верхнюю половину брюшной полости. Некоторые больные не ощущает выраженного болевого синдрома, а предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха и затрудненное дыхание, в связи с чем, нарастает частота и глубина дыхательных движений.

С целью уменьшения болевого синдрома и выраженности одышки больной вынужден занять положение «лежа на больном боку» и ограничивать глубину дыхательных движений, что является патогномоничным симптомом пневмоторакса. Если имеет место открытый тип пневмоторакса, то через рану в грудной клетке происходит выделение пенистой крови, которая выходит с шумом.

Степень проявления симптомов пневмоторакса напрямую зависит от выраженности спадения легкого, так классический симптомокомплекс развивается при коллапсе легкого (в 40-ка %). При небольшом количестве свободного газа в плевральной полости наблюдается вялотекущее латентное течение с невыраженным болевым синдромом, что в значительной степени негативно влияет на своевременную диагностику заболевания.

При первичном объективном обследовании пациента выявляется выраженная бледность слизистых оболочек и кожных покровов, цианоз верхней половины туловища и головы. Пораженная половина грудной клетки визуально отстает в акте дыхания по сравнению с другой половиной, а также отмечается выбухание межреберных пространств на стороне предполагаемого пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс часто сопровождается распространением воздуха в межмышечные и подкожные пространства грудной клетки и шеи, в связи с чем, появляются признаки подкожной эмфиземы (увеличение в объеме мягких тканей, ощущение хруста при пальпации).

Тщательно выполненная перкуссия и аускультация легких в 100% случаев позволяет достоверно установить диагноз «пневмоторакс». Так, во время перкуссии, над пораженной половиной грудной клетки определяется пустой коробочный звук, так как проводимость звука над воздухом очень хорошая, в то время как аускультативно везикулярное дыхание полностью отсутствует или резко ослаблено.

Подозрение на пневмоторакс является абсолютным обоснованием для назначения больному рентгенографии органов грудной полости, так как данный метод обследования считается лучшим в диагностике наличия воздуха в плевральных полостях. Обязательным является выполнение рентгенограммы в положении стоя и латеропозиции. Скиалогическими признаками пневмоторакса является наличие свободного газа в плевральной полости, уменьшение в объеме легкого на стороне поражения, а в случае напряженного пневмоторакса определяется смещение структур средостения в здоровую сторону.

При ограниченном объеме воздуха в плевральной полости необходимо выполнить компьютерную томографию, которая позволяет диагностировать не только ограниченный пневмоторакс, но и причину его возникновения (туберкулезная каверна, эмфизематозные буллы, заболевания легких, сопровождающиеся патологией интерстиция).

Следует учитывать, что в течение суток после развития пневмоторакса возможно присоединение реакции плевры в виде плеврита, который проявляется в виде повышения температуры тела, болезненности в грудной клетке при дыхании и движениях. Впоследствии нарастают явления дыхательной недостаточности, вследствие развития спаечного процесса в плевральных полостях, затрудняющего расправление легочной ткани.

Осложнения

Осложнения при проведении Пневмоторакса искусственного могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях — анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. и.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50—150— 200 см3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Читайте также:  Болезнь рожа: фото, симптомы, диагностика и лечение

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинические проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть парамедиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактериовыделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть субплевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)— до 11%, Л. А. Винника (1960) — до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) — до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом Пневмотораксом искусственным, находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хроническим нарушениям функции дыхания.

См. также Коллапсотерапия, Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; Dumаre St F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; Forlanini С. Primi tentativi di pneumotorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

Виды пневмоторакса, причины, первая помощь, принципы лечения

Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Он может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный») и искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого). Многие пневмотораксы возникают послетравмыгрудной клетки или какосложнение лечения.

Виды:

  1. По связи с окружающей средой различают:

  • Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
  • Открытый пневмоторакс. плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. 
  • Клапанный пневмоторакс. возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения.
  • Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
  • Неосложненный.
  • Односторонний.
  • Двусторонний.
  1. Кроме того, пневмоторакс может быть:

  • Пристеночным (в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс)
  • Полным (лёгкое полностью спавшееся)
  • Осумкованным (возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно, но также может вызвать и дополнительные разрывы ткани легкого по месту спаек)

Клиника:

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто иповерхностно, содышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определятьсяподкожная эмфизема.

  • Диагностика:
  • При рентгенографии легкихна стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.
  • Гипоксемия.
  • Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ. КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса
  • Лечение:
Читайте также:  Бывает ли кашель от глистов и что делать

Первая помощь: При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя.

При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь: При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра.

При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренажс последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе.

Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродезтальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

  • пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
  • кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
  • расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
  • снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

  • Асфиксия;
  • плеврит;
  • эмфизема легких;
  • аневризма аорты;
  • инфаркт миокарда;
  • диафрагмальная грыжа.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Прогноз при пневмотораксе благоприятный. Воздух в плевральной полости рассасывается в течение 3-5 недель, и наступает полное выздоровление.

Пневмоторакс часто осложняется развитием экссудативного воспаления плевры с накоплением геморрагического и серозно-фибринозного выпота.

Опасными последствиями пневмоторакса являются: спайки, которые нарушают расправление легкого; кровотечение в полость плевры из пораженного сосуда; гемоторакс; пиоторакс; сепсис; регидное легкое; гнойное расплавление плевры.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Осложнения пневмоторакса – частое явление и встречается у половины заболевших:

  1. Плеврит — это частое последствие пневмоторакса легкого. Он нередко сопровождается образованием спаек, что мешает нормальному расправлению легкого.
  2. Средостение наполняется воздухом, что приводит к спазму сердечных сосудов.
  3. Воздух поступает в подкожную клетчатку, так называемая подкожная эмфизема.
  4. Кровотечение в плевральной области.
  5. При длительном течении болезни, пораженное легкое начинает обрастать соединительной тканью. Оно съеживается, теряет эластичность, не в состоянии расправиться и после удаления воздушных масс из плевральной области. Это ведет к дыхательной недостаточности.
  6. Отек легкого.
  7. При обширной зоне поражения легочных тканей возможен смертельный исход.

Данное заболевание, при неграмотном лечении, может повлечь за собой некоторые осложнения. Самыми частыми являются:

  • при клапанном виде может развиться подкожная и медиастильная эмфизема;
  • надрыв лёгочной ткани может спровоцировать кровотечение внутри плевры;
  • образование спаек, которые мешают расправлению лёгкого. Из-за них развивается серозно-фибринозный плеврит;
  • скопление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры);
  • ревентиляционный отек лёгкого.

Долгое течение болезни (особенно без своевременного обращения за врачебной помощью) может вызвать замену легочной ткани на соединительную. Легкие сморщиваются и теряют свою эластичность.

Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая способна повлечь за собой летальный исход.